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医院感染管理自查报告及整改措施

一、医院感染管理基础体系自查情况

本次自查覆盖全院12个临床科室、3个医技科室及所有行政后勤支撑部门，重点围绕感染管理组织架构、制度建设、人员配置与履职情况展开核查。

在组织架构方面，医院虽已成立由分管副院长任主任的医院感染管理委员会，下设感染管理科作为日常执行机构，但自查发现，委员会成员多为临床科室主任兼职，因日常医疗任务繁重，每年仅能召开2次全体会议，且会议议题多停留在上级文件传达层面，针对本院感染病例数据、重点科室风险点的专题分析不足。感染管理科现有专职人员3人，其中仅1人具备中级以上医院感染管理专业职称，另2人为护理转岗人员，虽经过半年岗前培训，但对微生物学、流行病学等专业知识的掌握仍存在短板，难以独立完成感染暴发风险评估、耐药菌监测数据分析等复杂工作。

制度建设层面，医院已制定《医院感染管理办法实施细则》《手卫生管理制度》等18项核心制度，但部分制度未结合本院实际更新，如《重点部门医院感染管理规范》仍沿用2019年版本，未纳入国家卫健委2021年发布的《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》中关于高频接触物表消毒频次的最新要求；《多重耐药菌感染防控管理制度》中，仅明确了临床科室的隔离要求，未对检验科的耐药菌报告时限、药学部的抗菌药物干预流程作出具体规定，导致多部门协同防控存在漏洞。此外，部分科室存在制度执行“两张皮”现象，如儿科病房虽张贴了《探视人员管理制度》，但实际探视过程中，未严格落实“一患一陪护”及探视人员手卫生要求，最多时单床陪护及探视人员达5人，且无人引导洗手。

二、重点科室与环节医院感染风险排查

1.重症医学科（ICU）：作为医院感染高风险科室，本次共排查了12张床位的感染防控情况。发现3张床位的床栏、监护仪按钮等高频接触物表，经ATP生物荧光检测，其中2张床的物表相对光单位（RLU）分别为380、420，远超≤200的合格标准，提示清洁消毒不到位；呼吸机管路更换记录显示，有2例患者的呼吸机管路使用超过7天才更换，违反了“每周更换1次，污染时随时更换”的规定；中心静脉导管（CVC）维护方面，12例置管患者中，有3例的维护记录未体现穿刺点皮肤消毒范围（应为15cm×15cm），且其中1例患者的穿刺点周围出现轻度红肿，未及时上报感染管理科。此外，ICU的耐药菌监测数据显示，2023年1-9月共检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）8例，但仅3例患者落实了单间隔离，其余5例因病房紧张，采取了床边隔离，但未设置明显的隔离标识，且医护人员接触患者后未及时更换手套及手消毒，存在交叉感染风险。

2.手术室：排查了3间常规手术室及1间急诊手术室的环境与流程。环境空气监测结果显示，急诊手术室的沉降菌检测为8cfu/皿，超出了Ⅱ类环境≤4cfu/皿的标准，原因是急诊手术频繁，术后清洁消毒不彻底，且空气净化设备未按要求每2小时开启1次；手术器械消毒灭菌方面，供应室回收的手术器械中，有3把止血钳的关节缝隙处残留血迹，经追溯，为手术室器械清洗人员未使用超声清洗机处理复杂器械，仅采用手工擦拭导致；手术人员手卫生依从性抽查显示，术前手消毒合格率为82%，主要问题为部分医生未按“七步洗手法”完成全部步骤，仅简单擦拭双手，且消毒后未待消毒剂干燥即戴无菌手套。此外，手术室的一次性无菌物品存储柜中，发现有2包无菌纱布的有效期仅剩10天，且存储位置靠近空调出风口，存在受潮风险。

3.消毒供应中心（CSSD）：检查了器械清洗、包装、灭菌、发放全流程。清洗环节中，腔镜器械的清洗质量合格率为91%，不合格的3件器械中，2件为腹腔镜镜头的活检通道内残留有机碎屑，1件为宫腔镜操作鞘的螺纹处未清洗干净，原因是腔镜器械清洗人员未使用专用清洗刷，且未按照“拆卸-冲洗-酶洗-漂洗-终末漂洗”的标准流程操作；灭菌设备监测方面，压力蒸汽灭菌器的生物监测虽每周进行1次，但化学监测记录不全，有10天的灭菌批次未粘贴化学指示胶带，且部分批次的物理监测数据（如灭菌温度、压力）未及时录入系统；无菌物品发放环节，存在“先入后出”现象，有5包灭菌后的治疗巾因存储位置靠里，发放时被先发放了后灭菌的物品，导致其有效期浪费，且增加了过期风险。

4.静脉用药调配中心（PIVAS）：抽查了100份静脉输液成品，发现有3份存在药物配伍不规范问题，其中1份为头孢曲松钠与葡萄糖酸钙混合调配，违反了药物配伍禁忌；调配环境的空气洁净度监测显示，局部百级净化区的沉降菌检测为2cfu/皿，虽符合标准，但操作台上的消毒湿巾开封后已使用15天，超出了“开封后7天内使用”的要求；调配人员的手卫生监测中，有2名调配人员的手表面细菌培养检出表皮葡萄球菌，提示其手消毒不彻底，可能与调配过程中频繁接触非无菌物品有关。

三、手卫生与抗菌药物管理现状分析

手卫生管理方面，医院共设置