压力性损伤预防护理操作指南.docxVIP

压力性损伤预防护理操作指南

压力性损伤，即我们以往常说的压疮或褥疮，是临床护理工作中面临的常见挑战，尤其在老年、长期卧床、营养不良或感知障碍的人群中高发。它不仅给患者带来身心痛苦，增加医疗负担，延长住院时间，更严重影响患者的生活质量。因此，构建系统化、规范化的压力性损伤预防护理体系，是提升整体护理质量、保障患者安全的核心环节之一。本指南旨在结合临床实践经验与循证依据，为护理同仁提供一套实用、严谨的压力性损伤预防操作指引。

一、概述与意义

压力性损伤是由于局部皮肤和/或皮下组织长期受压，或受剪切力和/或摩擦力的联合作用，导致局部组织缺血、缺氧、营养不良而引起的皮肤破损和坏死。其发生机制复杂，涉及压力、剪切力、摩擦力、潮湿、营养状况、皮肤抵抗力等多种因素。预防压力性损伤并非单一的护理行为，而是一项需要多学科协作、贯穿于患者整个护理过程的系统工程。有效的预防措施能够显著降低其发生率，是衡量护理质量的重要指标之一，体现了对患者生命健康权的尊重与维护。

二、风险评估

风险评估是预防压力性损伤的首要步骤和关键环节，其目的在于识别高危人群，实现个体化预防。

1.评估时机：所有患者入院或转入时应立即进行压力性损伤风险评估。对于高风险患者，应根据其病情变化动态评估，通常建议每24-48小时复评一次，病情不稳定或处于急性变化期时应缩短评估间隔。

2.评估工具：临床常用的评估工具包括Braden量表、Norton量表等。这些工具通过对患者的感觉、活动能力、移动能力、皮肤潮湿程度、营养状况、摩擦力和剪切力等方面进行量化评分，帮助判断风险等级。护理人员应熟练掌握所选工具的使用方法，确保评估结果的准确性。

3.评估内容：除使用标准化工具外，还应结合患者的个体情况进行综合判断，包括年龄、体重（过轻或过重）、基础疾病（如糖尿病、外周血管疾病）、用药史（如使用镇静剂、类固醇）、手术史、意识状态及合作程度等。

三、皮肤评估

对高风险人群及所有患者的皮肤进行细致评估是早期发现压力性损伤先兆的重要手段。

1.评估部位：重点关注骨隆突处，如骶尾部、足跟、髋部、肩胛部、肘部、枕部等。同时，医疗器械接触部位（如氧气管、监护仪电极片、约束带、石膏绷带等）也是易发生压力性损伤的区域，不容忽视。

2.评估内容：观察皮肤颜色（有无发红、苍白、发紫或色素沉着）、温度（是否升高或降低）、湿度（有无出汗、渗液）、完整性（有无破损、水疱、皮疹）、弹性、感觉（有无麻木、疼痛）及局部组织有无肿胀或硬结。对于肤色较深的患者，需仔细检查皮肤颜色与周围组织的差异，可借助指压试验判断是否存在深部组织损伤的可能。

3.评估频率：对于高风险患者，建议每班至少进行一次全面的皮肤评估；病情危重或使用翻身床的患者，每次翻身时均应检查受压部位皮肤。

四、核心预防措施

（一）减轻局部压力与剪切力

这是预防压力性损伤的根本措施。

1.定时翻身与体位变换：

*根据患者的风险等级、皮肤状况及耐受程度，制定个体化的翻身计划。一般情况下，对于卧床患者，每2小时翻身一次是基础频率，但需根据实际情况调整。对于使用高规格减压床垫的患者，可在评估后适当延长翻身间隔，但仍需密切观察皮肤状况。

*翻身时动作应轻柔、协调，避免拖、拉、推等动作，防止剪切力和摩擦力对皮肤造成损伤。可由两位或以上护理人员协作完成，确保患者安全舒适。

*体位摆放时，应避免将患者直接置于90°侧卧位，可采用30°侧卧或仰卧位，并在身体空隙处（如背部、膝部、踝部）放置软枕或泡沫垫等支撑物，使骨隆突处悬空，分散压力。避免在膝下放置枕头，以免影响下肢血液循环。

2.选择合适的支撑面：

*根据患者的风险评估结果，为其选择适宜的床垫和座椅垫。如普通床垫、泡沫床垫、交替压力床垫（气垫床）、低气压床垫等。对于极高风险患者，可能需要使用更高级别的减压支持系统。

*保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑，避免皱褶、异物对皮肤的刺激。

（二）优化皮肤健康与保护

1.保持皮肤清洁与干燥：

*每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁时动作轻柔，重点清洁易出汗、易受分泌物污染的部位（如腋窝、腹股沟、会阴部等）。

*及时更换潮湿的衣物、床单、尿垫，保持皮肤干爽。对于大小便失禁、出汗较多的患者，可适当使用皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏、透明贴等），形成保护层，隔离刺激物。

2.皮肤保湿：对于干燥的皮肤，可使用温和的润肤剂，保持皮肤的柔软性和弹性，防止皮肤皲裂。

3.避免皮肤刺激：避免使用过紧的衣物、袜子和鞋子，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物。移除不必要的医疗器械，必须使用时，确保其固定妥当且松紧适宜，并加强对接触部位皮肤的观察和护理。

（三）加强营养支持

营养不良是导致压力性损伤发生和延迟愈合的重要危险