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心理咨询师远程执业协议

甲方（服务提供方）：

【甲方全称】

乙方（服务接受方）：

【乙方全称】

鉴于：

1.甲方为具备心理咨询资质的专业人士，拥有合法执业资格，愿意为乙方提供远程心理咨询服务。

2.乙方因个人需求，希望接受甲方的远程心理咨询服务。

双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.甲方将为乙方提供远程心理咨询服务，包括但不限于心理评估、心理疏导、心理治疗等。

2.甲方提供的远程心理咨询服务将通过电话、网络视频、文字等方式进行。

第二条服务方式

1.双方约定，心理咨询服务的具体方式、时间、频率等由双方协商确定。

2.甲方应确保在约定的时间内提供心理咨询服务，并保证服务质量。

第三条服务费用

1.乙方应按照约定的收费标准支付心理咨询费用。

2.双方协商确定的服务费用包括但不限于咨询费、资料费等。

第四条服务期限

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【年】。

2.本协议期满前，双方可协商续签。

第五条保密条款

1.甲方对在心理咨询过程中了解到的乙方个人信息、隐私等严格保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方应尊重甲方的保密义务，不得向任何第三方透露甲方的个人信息。

第六条违约责任

1.甲方未按照约定提供心理咨询服务的，应向乙方支付违约金，违约金为【金额】。

2.乙方未按照约定支付费用的，应向甲方支付违约金，违约金为【金额】。

3.双方因不可抗力因素导致协议无法履行的，不承担违约责任。

第七条争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：

【甲方代表人签字】

【日期】

乙方（盖章）：

【乙方代表人签字】

【日期】