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甲亢疾病临床路径管理方案

前言

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的临床诊疗，因其病因多样、临床表现复杂，且治疗过程中需兼顾疗效与安全性，一直是内分泌科临床工作的重点之一。为进一步规范甲亢的诊疗行为，优化医疗资源配置，提升整体医疗服务质量，同时最大限度保障患者的治疗效果与安全，我们结合临床实践与循证医学证据，制定本甲亢疾病临床路径管理方案。本方案旨在为临床医师提供一套标准化、规范化的诊疗流程指引，适用于常见类型甲亢患者的诊疗管理。

一、甲亢临床路径管理目标

1.规范诊疗行为：统一甲亢诊疗的关键环节与流程，减少不必要的检查与治疗，避免诊疗过度或不足。

2.提高医疗质量：通过标准化路径，确保诊断的准确性、治疗的有效性和安全性，改善患者预后。

3.保障患者安全：密切监测治疗过程中的不良反应，及时干预处理，降低医疗风险。

4.优化医疗资源：合理安排检查项目与治疗时机，缩短平均住院日（若涉及住院患者），控制医疗费用。

5.促进医患沟通：使患者及其家属更清晰地了解病情、诊疗计划及预期效果，提升治疗依从性。

二、甲亢临床路径适用对象

1.临床初步诊断为甲状腺功能亢进症的患者，包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等常见类型。

2.无严重合并症或并发症，病情相对平稳，适合按照标准化路径进行诊疗的患者。

3.对于合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全、严重感染、甲状腺危象、妊娠期甲亢等特殊情况的患者，应作为路径变异或退出情形处理，进入个体化诊疗流程。

三、甲亢临床路径诊疗流程

（一）入院/首诊与诊断评估阶段

1.病史采集与体格检查：

*病史采集：详细询问患者有无怕热、多汗、心悸、手抖、多食易饥、体重下降、大便次数增多、情绪易激动、失眠等典型甲亢症状及其出现时间、程度、演变过程。询问有无甲亢家族史、既往甲状腺疾病史、治疗史（尤其是抗甲状腺药物、放射性碘治疗史）、过敏史。女性患者需询问月经史、生育史。

*体格检查：重点进行甲状腺触诊（大小、质地、有无结节、压痛、震颤）、听诊（有无血管杂音）。检查有无眼征（突眼、瞬目减少、上睑挛缩等）。评估心率、心律、有无早搏等心脏体征。检查有无手颤、胫前黏液性水肿等。

2.实验室与辅助检查：

*必查项目：

*甲状腺功能全套：包括血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）。

*甲状腺自身抗体：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。

*血常规（白细胞计数及分类）、肝功能（ALT、AST、胆红素等）。

*心电图。

*可选项目（根据初步评估结果选择）：

*甲状腺超声：评估甲状腺大小、形态、血流情况、有无结节等，有助于鉴别诊断。

*甲状腺核素显像：有助于鉴别Graves病与甲状腺自主高功能腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿。

*血常规异常或拟行抗甲状腺药物治疗者，治疗前需复查血常规。

*怀疑有电解质紊乱或合并心脏病者，检查电解质、心肌酶谱、BNP等。

3.诊断与病情评估：

*确定诊断：根据典型临床表现、甲状腺功能检查结果（FT3、FT4升高，TSH降低），结合甲状腺自身抗体及影像学检查结果，明确甲亢诊断及可能的病因分型。

*病情严重程度评估：根据症状、体征、甲状腺功能指标升高程度、有无合并症（如甲亢性心脏病、周期性麻痹等）进行综合评估。

*鉴别诊断：排除亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎甲亢期、药物性甲亢等其他原因引起的甲状腺毒症。

（二）治疗方案制定与初始治疗阶段

1.治疗方法选择：根据患者年龄、性别、病情严重程度、甲状腺大小、有无眼征、合并症、生育需求、个人意愿及医疗条件等因素，个体化选择治疗方案。主要治疗方法包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（RAI）治疗和手术治疗。

*抗甲状腺药物（ATD）：适用于病情轻中度患者、甲状腺轻中度肿大、年龄在20岁以下、妊娠或哺乳期妇女、手术前准备、手术后复发且不适宜放射性碘治疗者。常用药物包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。

*放射性碘（RAI）治疗：适用于成人Graves病患者、ATD治疗失败或过敏、甲状腺手术后复发、甲状腺中度肿大、合并心肝肾等疾病不宜手术或不愿手术者。

*手术治疗：适用于甲状腺显著肿大有压迫症状、中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发、胸骨后甲状腺肿、怀疑合并甲状腺恶性肿瘤者。

2.初始治疗方案实施：

*抗甲状腺药物治疗启动：

*选择合适的ATD种类和初始剂量。MMI因其肝毒性相对较小（除特殊情况如妊娠早期、甲状腺危象），通常作为首选。

*向患者详细交代药物用法、疗程、可能的