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健康医疗服务合同

甲方（医疗服务提供方）：[医院/诊所/医生全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[详细地址]

统一社会信用代码/身份证号：[号码]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]

身份证号：[号码]

地址：[详细地址]

鉴于乙方因[简述原因，如健康检查、疾病治疗、康复等]需要甲方提供健康医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下健康医疗服务：

（1）门诊服务：包括但不限于挂号、问诊、体格检查、开具处方等。

（2）检查检验：包括但不限于[具体检查项目，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、影像学检查（X光、CT、MRI等）]等。

（3）治疗项目：包括但不限于[具体治疗项目，如药物治疗、物理治疗、手术治疗（需明确手术名称）等]。

（4）诊断服务：甲方为乙方提供书面的诊断意见。

（5）其他服务：[如有，请列明，如健康咨询、康复指导等]。

1.2具体的服务项目、方式、标准等，以甲方实际提供的医疗服务以及双方另行签署的知情同意文件为准。

第二条服务流程与双方配合义务

2.1乙方义务：

（1）乙方有义务如实向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史、所用药品史以及其他可能影响健康医疗安全的个人健康信息。

（2）乙方有义务提供真实、有效的身份证明文件，并配合甲方进行身份核实。

（3）乙方应按照甲方约定的时间就诊、接受检查、治疗，并遵守甲方的各项规章制度。

（4）乙方有义务配合甲方医务人员进行必要的检查、诊断和治疗操作。

（5）乙方应按照甲方的要求，签署必要的知情同意书、手术同意书、特殊检查同意书等医疗文件。

（6）乙方有义务按照甲方的要求及时足额支付医疗服务费用。

2.2甲方义务：

（1）甲方应配备具备相应执业资格的医务人员为乙方提供服务。

（2）甲方应提供符合国家卫生标准和规范的医疗服务环境及设施设备。

（3）甲方应遵循诊疗规范和临床路径，为乙方提供符合标准的医疗服务，保障医疗质量和安全。

（4）甲方对乙方病情信息负有保密义务，非因法律规定或乙方本人同意，不得向任何第三方泄露。法律法规另有规定的除外。

（5）甲方有义务向乙方解释病情、诊断、拟采取的检查、治疗方案、可能的风险、替代方案等信息，充分履行告知义务。

（6）甲方提供的服务所使用的药品、医疗器械应当符合国家相关法律法规和标准。

（7）甲方应妥善保管乙方的病历资料，并按照规定提供复制服务。

第三条费用、支付与结算

3.1甲方提供本合同第一条约定的医疗服务，依据国家相关收费标准或双方协商的价格，向乙方收取相应的费用。

3.2具体的服务项目及预估费用明细如下：

（1）[服务项目一]：[金额]元

（2）[服务项目二]：[金额]元

（3）[服务项目三]：[金额]元

（4）[其他费用，如检查费、药费、治疗费等]：[金额]元

预估总费用为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。

（注：上述费用为预估费用，最终以甲方提供的正式发票及结算单据为准。）

3.3费用支付方式：

（1）乙方应通过[现金/银行卡/医保卡/商业保险]等方式支付费用。

（2）[如需预付费]乙方应在就诊前/治疗开始前支付人民币[预付金额]元，剩余费用在服务完成后结算。

（3）[如涉及医保/商业保险]相关报销流程及报销金额以医保部门或商业保险公司的规定及结算结果为准，甲方负责办理相关报销手续。乙方最终应支付的金额为扣除报销后的净额。

3.4结算方式：医疗服务结束后，甲乙双方根据甲方提供的费用清单进行核对，确认无误后结算。涉及医保或商业保险报销的部分，结算时扣除相应金额。

第四条知情同意

4.1甲方在为乙方提供任何检查、治疗或可能产生风险的医疗服务前，必须向乙方或其授权代表充分告知相关信息，包括但不限于病情介绍、诊断结果、拟采取的检查治疗方案的详细信息（如目的、过程、预期效果、可能的风险、替代方案及其利弊等）。

4.2乙方或其授权代表在充分理解并确认无误后，应签署相应的知情同意文件。甲方有权要求乙方就重大风险、重要检查、手术治疗等事项签署书面知情同意书。

第五条医疗风险与免责

5.1甲方已向乙方告知医疗服务的固有风险和不确定性。医疗行为涉及风险，乙方在自愿接受服务前已了解并愿意承担相应的风险。

5.2对于在现有医学技术和认知水平下，无法预见、不能避免并不能克服的客观情况（不可抗力）导致的后果，以及乙方自身特殊体质或原有疾病导致的不良后果、并发症、意外