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《2025年CSCO前列腺癌诊疗指南》更新要点解读

《2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南》（以下简称“2025版指南”）在整合近年来全球前列腺癌领域最新循证医学证据、结合中国临床实践特点的基础上，对前列腺癌的全程管理进行了系统性优化。相较于2023版指南，本次更新聚焦诊断精准化、治疗分层化、全程管理个体化三大核心方向，尤其在生物标志物应用、多模态影像学整合、新型药物联合策略及多学科协作（MDT）模式推广等方面实现了关键突破，为临床实践提供了更科学的指导框架。

一、诊断与风险分层：从“经验判断”到“精准画像”

前列腺癌的早期诊断与准确风险分层是制定个体化治疗方案的基石。2025版指南在这一环节的更新主要体现在生物标志物体系的完善、多参数磁共振成像（mpMRI）的规范化应用及基因检测的常规化推荐三个维度。

首先，生物标志物检测的临床价值被进一步强化。除传统前列腺特异性抗原（PSA）外，2025版指南明确将前列腺健康指数（phi）、4Kscore、PCA3等新型标志物纳入“灰区PSA”（4-10ng/mL）患者的评估流程。例如，phi结合fPSA/tPSA与PSA密度（PSAD），可将前列腺癌检出率从传统方法的25%提升至42%，同时降低约30%的不必要穿刺；4Kscore通过检测4种激肽释放酶（总PSA、游离PSA、前PSA、hK2），能更精准预测高风险前列腺癌（Gleason评分≥7），其曲线下面积（AUC）达0.85，显著优于单一PSA检测。此外，循环肿瘤DNA（ctDNA）检测被推荐用于疑似转移或生化复发患者的隐匿病灶筛查，其对AR基因扩增、TP53突变等分子事件的检出率较组织活检提高15%-20%，为后续治疗提供了更及时的分子信息。

其次，mpMRI的应用标准被进一步细化。2025版指南强调，所有PSA≥2ng/mL或直肠指检（DRE）异常的患者均应接受mpMRI检查，而非仅针对PSA10ng/mL或怀疑高危的病例。指南特别提出“PI-RADSv2.1评分≥3分”为穿刺阈值，并规范了扫描序列（必须包含T2加权成像、扩散加权成像及动态增强成像）与读片流程（需由经过前列腺MRI培训的放射科医师完成）。对于既往穿刺阴性但临床高度怀疑的患者，指南推荐采用MRI-超声融合靶向穿刺，其对Gleason评分≥7前列腺癌的检出率（58%）显著高于传统系统穿刺（39%），同时降低了低危肿瘤的过度诊断。

基因检测的常规化是本次诊断更新的另一大亮点。2025版指南明确，所有初诊前列腺癌患者（尤其是临床分期≥cT2b、Gleason评分≥7或PSA20ng/mL）均应进行胚系及体系HRR（同源重组修复）基因检测（重点关注BRCA1/2、ATM、PALB2等），而转移性前列腺癌患者需额外检测AR通路相关基因（如AR扩增、点突变）及TP53、RB1等抑癌基因。这一调整基于多项研究证据：约15%-20%的转移性前列腺癌存在HRR基因缺陷，这类患者对PARP抑制剂（如奥拉帕利）及铂类化疗的响应率较野生型患者提高2-3倍；AR基因扩增则与新型内分泌治疗（如恩杂鲁胺、阿帕他胺）耐药密切相关，检测结果可直接指导后续治疗方案选择。

二、分期系统：整合新型影像学，重新定义转移状态

前列腺癌的分期直接影响治疗策略选择。2025版指南基于PSMA-PET/CT、多参数MRI等新型影像学技术的普及，对传统AJCC分期系统进行了补充修订，重点优化了转移灶的判定标准。

在局部进展期（cT3-T4）的评估中，指南强调mpMRI对精囊侵犯（SV+）和膀胱颈侵犯的诊断价值。传统CT/MRI对SV+的漏诊率高达25%，而mpMRI通过DWI序列（表观扩散系数1.0×10?3mm2/s）可将准确率提升至90%以上，从而更精准区分cT3a（仅前列腺被膜外侵犯）与cT3b（精囊侵犯），后者需更积极的术前新辅助治疗（如ADT联合AR抑制剂）。

转移性前列腺癌的定义被进一步细化。2025版指南引入“寡转移”（oligometastasis）概念，定义为全身转移灶≤5个（骨转移≤3个且无内脏转移，或淋巴结转移≤2个且无骨转移）。这一分类基于多项研究证实，寡转移患者通过局部消融（如转移灶放疗、手术）联合系统治疗，5年总生存期（OS）可达65%-70%，显著优于广泛转移患者（30%-40%）。指南明确，PSMA-PET/CT是寡转移诊断的金标准，其对骨转移的检出率（92%）较传统骨扫描（68%）显著提高，且能更早发现淋巴结微转移（短径8mm）。此外，对于生化复发（PSA升高但传统影像学阴性）患者，指南推荐PSMA-PET/CT作为首选评估手段，其对隐匿转移灶的检出率在PSA0.5ng/mL时可达75%，较之前的30%-40%大幅提升，为早期干预提供了可能。

三、局限性前