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医疗机构感染控制工作规范及操作流程

前言：感染控制的基石与使命

医疗机构感染控制（以下简称“感控”）是医疗质量管理的核心环节，是保障患者安全、提升医疗服务质量、维护医务人员职业健康的关键举措。有效的感控工作，不仅能够显著降低医院感染的发生率，减少患者痛苦与医疗负担，更能提升医疗机构的整体诊疗水平与公信力。本规范旨在为各级医疗机构提供一套系统、实用的感控工作指引，明确工作规范，细化操作流程，以期在实际工作中得到有效执行，共同构筑一道坚实的安全屏障。

一、组织管理与职责分工

1.1感控组织体系建设

医疗机构应建立健全感控管理委员会，由院长或分管副院长牵头，成员涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤等多部门负责人及感控专职人员。委员会下设感控管理部门或配备专职感控人员，负责日常感控工作的策划、组织、实施、监督与评估。

1.2各级人员职责

*医疗机构主要负责人：为感控工作第一责任人，对本院感控工作负总责。

*感控管理部门及专职人员：制定和完善感控制度与流程，开展全员培训，组织感染监测，对感控风险进行评估与指导，推动持续改进。

*科室负责人：为本科室感控工作第一责任人，组织落实各项感控措施，加强科室人员培训与管理。

*全体医务人员：严格执行感控各项规章制度和操作流程，是感控措施的直接执行者和受益者，对工作中发现的感控隐患及时上报。

二、核心预防与控制措施

2.1手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。

*指征：医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，均需执行手卫生。

*方法：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

*洗手：使用流动水和肥皂（皂液）揉搓双手，遵循“七步洗手法”，每个步骤不少于规定时间，揉搓后用流动水冲洗干净，用干手物品擦干。

*卫生手消毒：当手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂揉搓双手至干燥。

*外科手消毒：术前医务人员在进行外科手术前，应用肥皂（皂液）或抗菌皂（皂液）洗手，再用手消毒剂进行消毒。

*设施保障：诊疗区域应配备充足、便捷的洗手设施和速干手消毒剂。

2.2个人防护装备（PPE）的正确使用

根据操作风险评估，选择并正确佩戴合适的个人防护装备，如口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

*口罩：分为医用外科口罩、医用防护口罩等，应根据暴露风险级别选择。佩戴时确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，确保密合。

*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或进行无菌操作时应戴手套，并做到一人一换，操作结束后立即脱去并执行手卫生。

*隔离衣/防护服：进入隔离病房或进行可能产生喷溅的操作时，应根据需要穿着隔离衣或防护服。

*护目镜/防护面屏：在可能发生血液、体液等喷溅至眼部或面部时佩戴。

2.3环境清洁、消毒与灭菌

*清洁：去除物体表面的可见污染物和部分微生物。

*消毒：杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化处理。根据消毒水平分为高水平、中水平、低水平消毒。应根据物品的性质、污染程度选择合适的消毒方法和消毒剂。

*灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。适用于高度危险性物品。

*清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则；根据风险等级划分清洁消毒区域（如高风险区域、中风险区域、低风险区域）；高频接触表面应增加清洁消毒频次；使用符合规定的清洁剂和消毒剂，严格掌握浓度、作用时间和使用方法。

2.4医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂时贮存。

*分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

*收集：使用专用包装物或容器，分类存放，不得混合。盛装医疗废物的容器应防渗漏、防刺破，有明显标识。

*转运：由专人按照规定路线和时间进行转运，转运过程中防止泄漏和流失。

2.5隔离技术与患者安置

*标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在接触上述物质时必须采取防护措施。是所有医务人员必须遵守的基本防护原则。

*额外预防：在标准预防的基础上，根据患者的疾病传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的补充防护措施。

*患者安置：对具有传染性的患者，应尽可能安置在单人隔离病房。如条件不允许，同类传染病患者可安置在同一病房。限制患者的活动范围，减少不必要的转运。

2.6无菌技术操作规范

在执行各种无菌操作（如注射、输液、换药、手术等）时，必须严格遵守无菌技术操作规程，确保操作环境、器械、物品和医务人员的手等符合无菌要求，防止交叉感染。

三、重点部门感染控制要点

3.1