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2026年医疗质量自查报告及整改措施范本

第一章自查背景与目的

1.1背景

2026年3月，国家卫生健康委发布《2026—2028年度医疗质量安全提升行动计划》，首次将“AI辅助质控、DRG/DIP支付质量、患者体验指数”纳入三级公立医院绩效考核权重。我院（首都医科大学附属北京朝阳医院，以下简称“我院”）作为北京市DRG付费试点核心单位，必须在2026年6月30日前完成新一轮医疗质量自查，并向市卫生健康委提交电子与纸质双轨报告。

1.2目的

通过全覆盖、穿透式、数据循证的自查，识别医疗质量与安全漏洞，建立“问题—根因—整改—验证”闭环，确保2026年底CMI值≥1.25，低风险组死亡率≤0.08%，患者体验指数≥88分，医保结算清单违规率≤0.3%。

第二章自查范围与依据

2.1时间范围

2025年7月1日—2026年5月31日，共11个月，覆盖全诊疗流程。

2.2空间范围

院本部（两个院区）、朝阳医院医联体旗下5家社区中心、互联网医院线上门诊。

2.3业务范围

门急诊、住院、手术、麻醉、输血、检验、病理、影像、药事、护理、康复、病案、医保结算、数据上报、科研用血、临床试验、互联网诊疗。

2.4法规与标准

《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第6号，2021修订）、《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》、《病历书写基本规范（2025修订）》、《电子病历系统应用水平分级评价标准（2025版）》、《医疗器械临床使用管理办法》（国家市场总局令第45号，2025）、《北京市DRG付费审核细则（2026版）》、JCI第七版、ISO15189:2022、ISO9001:2015、GB/T35273—2025个人信息安全技术规范。

第三章自查组织与分工

3.1领导组

院长任组长，医疗副院长、护理副院长、总会计师任副组长，负责决策、资源调配、约谈。

3.2工作组

分12个专项小组，每组设“组长1+质控专员2+数据分析师1+临床专家3+法务1”，实行“清单制+责任制+销号制”。

3.3专家组

外请国家DRG质控中心、北京协和医院、北大法学院卫生法中心共9名专家，独立复核。

3.4日程

2026年4月1日—4月15日：制定方案、培训、抽取样本；4月16日—5月20日：现场核查、数据比对、根因分析；5月21日—5月31日：整改措施论证、院长办公会审批、报告定稿。

第四章自查方法与工具

4.1数据抽样

采用“系统全量+重点分层+随机盲抽”三结合：

①门急诊：HIS全量1352841人次，随机盲抽5%（67642人次）；

②住院：全量出院76438人次，按DRG组分层抽取20%（15288人次）；

③手术：全量34567台，抽取100%四级手术、70%三级手术；

④输血：全量8432例，抽取100%；

⑤病案首页：全量76438份，AI智能质控+人工复核。

4.2工具

①“朝阳质控云”2.0：对接HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、血透、病理、医保结算清单，内置426条质控规则，实时预警；

②Python3.11+JupyterNotebook：自编脚本抓取异常指标；

③PowerBI：可视化仪表盘，钻取到患者个体；

④FMEA（失效模式与效应分析）模板：评分标准S×O×D≥125分即列入高风险；

⑤RCA（根因分析）鱼骨图：人、机、料、法、环、测六维度；

⑥5Why：连续追问5层，直至可控制因素；

⑦PDCA循环表：Plan、Do、Check、Act四阶段时限、责任人、输出物。

4.3现场核查

采用“四不两直”：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直插现场、直面问题。核查表共1028项，全部双签字确认。

第五章自查发现的主要问题

5.1诊疗行为问题

①不合理用药：质子泵抑制剂（PPI）预防性使用无指征率18.3%，高于北京市平均9.2%；

②超适应证使用人血白蛋白：抽查428例中73例无低白蛋白血症记录，占比17.1%；

③四级手术术前讨论记录缺影像截图：缺失率14.7%；

④日间手术取消率2.8%，高于行业标准≤1.5%，主要原因为术前评估不充分。

5.2病案首页问题

①主要诊断与DRG分组不匹配率5.4%，导致医保结算亏损约1367万元；

②手术操作编码漏填率7.9%，影响CMI值0.04；

③新生儿出生体重漏填率11.2%，导致产科DRG无法入组。

5.3护理与院感

①ICU导尿管相关尿路感染（CAUTI）日感染率1.38‰，高于北京市标杆0.9‰；

②手术部位感染（SSI）率1.9%，其中结直肠手术SSI率4.7%，高于国家1.8%基准；

③护士跌倒风险评估漏评率22.4%，导致住院患者跌倒发生率0.42‰，高于