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医院病历信息管理制度范本

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医院病历信息管理制度范本

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院病历信息管理工作，保障病历信息的真实、完整、安全、有效，维护医患双方合法权益，提高医疗质量与医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》及《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国数据安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

第二条定义

本制度所称病历信息，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等数字化信息，以及患者的基本信息、诊疗信息、检查检验结果、用药情况、费用信息等与患者健康状况和医疗服务相关的各类信息的总和，包括纸质病历信息和电子病历信息。

第三条适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门以及所有涉及病历信息采集、录入、存储、保管、使用、查阅、复制、传输、归档、销毁等管理活动的医务人员、行政管理人员、信息技术人员及其他相关人员。

第四条基本原则

病历信息管理遵循以下原则：

（一）真实性原则：病历信息的采集、录入必须客观、真实、准确，反映医疗活动的实际过程。

（二）完整性原则：病历信息应完整记录患者的诊疗过程，不得遗漏关键医疗信息。

（三）及时性原则：病历信息应在规定时限内完成记录、录入和归档。

（四）规范性原则：病历信息的书写、录入、格式等应符合国家及行业相关规范要求。

（五）安全性原则：采取有效措施保障病历信息的存储安全、传输安全和使用安全，防止信息泄露、丢失、篡改。

（六）保密性原则：严格遵守病历信息保密规定，保护患者隐私。

（七）合法使用原则：病历信息的使用应符合法律法规规定，仅限于医疗、教学、科研、管理及患者本人授权的用途。

第二章病历信息管理职责

第五条医院层面管理职责

医院成立病历质量管理委员会（或医疗质量管理委员会），负责统筹、协调、指导和监督全院病历信息管理工作。主要职责包括：

（一）审定本院病历信息管理相关制度和规范。

（二）组织开展病历信息管理培训与考核。

（三）定期对病历信息管理工作进行监督检查和评估。

（四）协调处理病历信息管理工作中出现的重大问题和纠纷。

第六条医务管理部门职责

医务管理部门是病历信息管理的归口管理部门，具体负责：

（一）组织制定和修订本院病历信息管理制度、工作流程及相关标准。

（二）负责病历信息的质量管理，包括日常质控、终末质控和专项检查。

（三）负责病历信息的借阅、复制等审批管理。

（四）组织对病历书写规范、病历信息管理制度的培训。

（五）受理并调查处理与病历信息相关的投诉和争议。

（六）监督指导各科室做好病历信息的形成、积累、整理和归档工作。

第七条信息技术部门职责

信息技术部门负责病历信息系统（包括电子病历系统）的技术支持与安全保障：

（一）负责病历信息系统的建设、日常维护和技术升级。

（二）保障系统硬件、软件及网络环境的稳定运行和数据安全。

（三）负责用户权限的配置与管理，确保信息访问的可控性。

（四）建立健全数据备份、恢复机制，定期进行数据备份和恢复演练。

（五）负责病历信息系统的安全审计和日志管理，保障系统操作可追溯。

（六）配合相关部门做好信息安全事件的应急处置。

第八条病案管理部门（或指定科室）职责

病案管理部门（或指定科室，如医务科下设病案室）负责已归档病历信息的集中管理：

（一）负责纸质病历的接收、整理、编码、登记、存储、保管和借阅。

（二）负责电子病历数据的归档管理，确保归档数据的完整与准确。

（三）按照规定年限保管病历，做好防潮、防火、防虫、防盗等工作。

（四）负责病历信息的统计、分析和利用，为医院管理提供数据支持。

（五）按规定办理病历的销毁手续。

第九条临床科室及医务人员职责

各临床科室主任是本科室病历信息管理的第一责任人，科室医务人员是病历信息形成和管理的直接责任人：

（一）严格遵守病历书写规范和本制度要求，确保病历信息的及时、真实、完整、准确、规范。

（二）妥善保管本科室在架病历（包括纸质和电子），防止丢失、损坏或被非授权访问。

（三）严格遵守病历信息保密规定，不得泄露患者隐私信息。

（四）按规定时限完成病历的书写、提交和归档。

（五）积极参加病历信息管理相关培训，不断提高病历书写质量和信息安全意识。

第三章病历信息的采集与录入

第十条信息采集要求

医务人员在医疗活动中，应及时、准确、完整地采集患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、手术、康复等所有与诊疗相关的信息。

第十一条录入规范

（一）电子病历信息录入应使用中文和医学术语，字迹清晰（指电子录入清晰可辨），表述准确，语句通顺，标点正确。

（二）录入内容应