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医院院感防控工作标准流程

医院感染（以下简称“院感”）防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。构建并严格执行科学、系统的院感防控工作标准流程，对于降低院感发生率、提升医疗服务品质具有至关重要的意义。本流程旨在为各级医疗机构提供一套全面、可操作的院感防控指引，确保各项措施落到实处。

一、组织领导与制度建设

院感防控工作需置于医院管理的优先地位，建立健全权责清晰的组织架构和完善的规章制度体系。

（一）组织架构与职责分工

医院应成立由院长牵头的院感管理委员会，全面负责院感防控工作的规划、协调与决策。委员会下设院感管理科（或专职人员），作为日常办事机构，具体承担院感监测、培训、技术指导、监督检查等职责。各临床科室、医技科室及后勤保障部门需明确科主任（或部门负责人）为本科室院感防控第一责任人，并指定专（兼）职院感监控医师和监控护士，形成“医院-科室-个人”三级防控网络，确保责任层层落实。

（二）规章制度体系建设

院感管理科应根据国家法律法规、行业标准及指南，结合本院实际，制定和完善涵盖手卫生、个人防护、清洁消毒与灭菌、医疗废物管理、重点部门与重点环节防控、职业暴露处置、院感暴发报告与处置等方面的规章制度和操作规程（SOP）。制度应具有科学性、实用性和可操作性，并根据最新规范和医院发展动态定期修订、评审，确保其时效性和适宜性。所有规章制度均需经过正规审批程序后发布实施，并组织全员学习。

二、全员培训与意识提升

院感防控非一人一岗之事，需全院职工共同参与。持续有效的培训是提升全员院感防控意识和技能的关键。

（一）培训对象与内容

培训对象应覆盖医院所有工作人员，包括医护人员、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员、进修实习人员、规培人员，以及保洁、安保、护工等第三方服务人员。培训内容应根据不同岗位的风险特点和职责要求进行差异化设计，核心内容包括：院感相关法律法规与标准、医院感染基础知识、手卫生规范、个人防护用品（PPE）的选择与正确使用、清洁消毒与灭菌技术、医疗废物分类与管理、职业暴露的预防与应急处理、重点部门/重点环节的防控要求、院感暴发的识别与报告等。

（二）培训方式与效果评估

可采用集中授课、专题讲座、操作演示、情景模拟、在线学习、科室小讲课等多种形式相结合的培训方式，注重理论与实践相结合。培训后应通过考核、提问、现场操作抽查等方式评估培训效果，确保参训人员真正掌握相关知识和技能。新入职人员必须接受院感防控岗前培训并考核合格后方可上岗。定期组织全院性或针对性的复训，确保知识技能的巩固与更新。

三、具体防控措施

（一）手卫生

严格执行手卫生“五个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后）。在诊疗区域显著位置张贴手卫生流程图和提示标识，配备数量充足、方便取用的手卫生设施（流动水洗手池、洗手液、干手用品）和速干手消毒剂。加强手卫生依从性的监测与反馈，定期开展手卫生知识与技能培训，将手卫生执行情况纳入科室和个人绩效考核。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作的风险等级和可能的暴露途径，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。制定PPE选择与使用的SOP，并确保所有人员掌握正确的穿脱顺序和方法。PPE应符合国家标准，在有效期内使用，并规范处置使用后的PPE。

（三）清洁消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：明确各区域的清洁消毒频次、方法和责任人。对诊疗环境表面（如床单元、床头柜、设备表面、门把手、电话等）采用清洁或消毒的方法，高频接触表面应增加清洁消毒频次。根据污染程度选择适宜的消毒剂和消毒浓度，遵循“先清洁、后消毒”的原则，确保消毒效果。

2.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌：严格执行《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》等相关标准。重复使用的医疗器械、器具和物品应先清洗，再根据其危险程度和材质选择合适的消毒或灭菌方法。灭菌物品必须达到无菌要求，消毒物品应达到相应的消毒水平。消毒供应中心（CSSD）应加强质量管理，确保清洗、消毒、灭菌过程的规范与合格。

3.空气净化：根据不同科室的功能需求和感染风险，采取自然通风、机械通风或空气净化消毒器等措施，保证诊疗环境空气清新、流通。重点部门如手术室、ICU、新生儿病房等，其空气净化系统应符合相应规范要求，并定期维护和监测。

（四）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和暂存。医疗废物应置于专用包装物或容器内，分类清晰，标识规范，不得混放。转运工具应密闭，定期清洁消毒。医疗废物暂存点应符合规定，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，并由有资质的单位定期转运处置。