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护士值班记录标准化操作流程

护士值班记录是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、护理措施落实情况的客观记录，更是医疗质量追溯、法律责任界定以及医护协作的关键依据。一份规范、完整、准确的值班记录，体现了护理工作的专业性与严谨性。以下将详细阐述护士值班记录的标准化操作流程，以期为临床实践提供有益的指导。

一、值班记录的基本原则

在进入具体操作流程之前，首先需明确值班记录应遵循的核心原则。这些原则是确保记录质量的基石：

*客观真实：记录必须基于事实，如实反映患者的病情、护士所执行的操作及观察到的情况，避免主观臆断或推测。

*准确完整：数据、时间、剂量、病情描述等务必精确无误，记录内容应涵盖患者从入院到出院（或当班期间）的重要医疗护理信息，避免遗漏关键环节。

*及时有效：护理行为完成后应立即记录，确保信息的时效性，为后续治疗护理提供最新依据。

*规范清晰：使用医学术语，字迹工整（手写时），语句通顺，逻辑清晰，无涂改（或规范涂改），电子记录需符合系统操作规范。

*重点突出：对于病情变化、特殊处理、关键医嘱执行等情况，应重点详细记录。

*法律意识：时刻意识到值班记录的法律属性，确保记录内容经得起推敲，能够保护患者权益及医护人员自身。

二、值班前准备

充分的准备工作是高效、准确完成值班记录的前提。

1.环境准备：确保值班环境安静、整洁，备齐必要的书写工具（如笔、记录本）或确保电子信息系统运行正常。

2.物品准备：检查护理记录单、体温单、医嘱执行单等是否齐全，电子记录则需登录系统，熟悉界面。

3.信息交接与梳理：

*认真听取交班护士的口头交班，重点关注危重症患者、新入院患者、手术患者及有特殊情况的患者。

*查阅交班报告、病历、各项检查结果，对所负责患者的基本情况、主要诊断、当前病情、治疗方案、护理重点及潜在风险进行初步梳理，做到心中有数。

*对于电子记录系统，应逐一调阅所管患者信息，核对关键数据。

4.心态调整：清空思绪，以专注、审慎的心态投入到值班工作中，为准确记录奠定心理基础。

三、值班期间记录

值班期间的记录是值班记录的主体，应贯穿于护理工作的每一个环节。

1.患者入院/转入/手术返回时的首次记录：

*信息采集：准确记录患者到达时间、方式（步行、轮椅、平车）、神志状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）。

*主诉与现病史摘要：简要记录患者主要症状、持续时间及入院/转入原因。

*既往史与过敏史：确认并记录重要的既往疾病史、手术史、药物及食物过敏史。

*护理评估：包括皮肤完整性、管道情况（类型、在位、引流液性质颜色量）、疼痛评分、心理状态、自理能力等。

*已执行医嘱与护理措施：记录已执行的重要医嘱（如吸氧、静脉通路建立、药物应用）及护理措施，如测量生命体征、宣教等。

*安全措施：如使用床档、约束带（需注明原因及告知情况）、跌倒/坠床风险评估及预防措施等。

2.病情观察与记录：

*定时巡视与记录：根据患者病情级别（如特级、一级、二级、三级护理）执行相应的巡视频次，并及时记录观察到的病情变化、生命体征、睡眠、饮食、排泄等情况。

*动态记录：对于病情不稳定或正在接受特殊治疗的患者，应根据其病情变化随时记录。记录内容应包括：观察到的异常表现、评估结果、报告医生的时间及医生指示、所采取的护理措施、措施后的效果观察。例如：“患者于XX时XX分主诉胸闷、气促，立即予测血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸XX次/分，SpO2XX%。立即报告值班医生XXX，遵医嘱予XXX处理（如吸氧、调整体位、药物治疗等）。XX时XX分复测生命体征XX，患者自觉症状较前缓解/无缓解/加重。”

*客观描述：避免使用“病情平稳”、“一般情况可”等过于笼统的词语，应具体描述。如“患者神志清楚，精神可，进食流质饮食约XXml，无恶心呕吐，大小便正常”。

3.医嘱执行记录：

*执行时间与签名：准确记录医嘱执行的起止时间，并签全名。对于临时医嘱，执行后立即记录。

*药物应用：记录药物名称、剂量、用法、途径、时间，观察并记录药物疗效及不良反应。如发生不良反应，需详细记录处理过程及转归。

*治疗性操作：如静脉输液（记录穿刺部位、血管情况、液体名称、量、滴速、有无渗漏）、输血（血型、血量、开始及结束时间、有无输血反应）、导尿、吸痰、换药等，均需记录操作时间、过程、患者耐受情况及效果。

4.特殊情况处理记录：

*病情突变：详细记录病情变化发生的时间、表现、生命体征变化、即刻采取的急救措施、报告医生的时间及医生的处理意见、病情转归。必要时记录抢救参与人员及家属告知情况。

*意外事件：如患者跌倒、坠