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检验设备软件故障导致结果错误应急处置演练脚本

演练场景设置

本次演练模拟某三甲医院临床检验中心常规工作时段（周一上午8:30-11:30）发生的软件故障事件。当日为周一常规就诊高峰，检验中心接收门诊标本1200余例、住院标本800余例，其中包含25例急诊重症患者标本（如急性心肌梗死疑似患者肌钙蛋白检测、重症感染患者降钙素原检测等）。涉及故障的设备为检验科核心生化免疫分析系统——某品牌全自动生化免疫流水线，其配套LIS（实验室信息系统）模块负责标本信息读取、检测参数传输、结果计算存储及审核发布。

演练启动时间设定为9:15，此时流水线已完成280例标本检测，系统突然弹出“数据库连接异常”弹窗，随即检测界面卡顿，正在运行的12例标本检测进程中断，已完成检测的15例标本结果无法传输至医院HIS（医院信息系统），且无法进入结果审核界面。检验中心主任接设备操作员报告后，立即启动《检验设备软件故障应急处置预案》，全程由医院医务部、质管办、信息科及临床科室代表组成的观摩组进行评估。

应急处置流程及细节

一、故障识别与初步响应（9:15-9:20）

9:15，生化免疫组操作员李娜在核对刚完成的10例门诊肝功标本结果时，发现系统界面迟迟未加载出结果列表，点击“刷新”按钮后弹出“数据库连接超时，错误代码0x0012”提示框。她随即观察流水线状态：标本传输轨道停留在第32号标本位，检测模块指示灯由绿色运行态转为黄色预警态，操作台电脑鼠标、键盘输入无响应。

李娜第一时间按下流水线紧急停止按钮，防止标本在轨道内滞留损坏，同时通过检验中心内部对讲系统向组长张磊“张组长，生化免疫流水线LIS模块故障，数据库连接异常，正在检测的标本中断，已完成结果无法导出，操作台电脑卡顿，请前来确认。”9:17，组长张磊到达现场，首先尝试重启操作台电脑：长按电源键10秒强制关机，30秒后重新开机，开机后系统仍显示“无法连接至LIS服务器”，且流水线控制软件无法正常启动。张磊随即用备用笔记本电脑通过局域网登录LIS系统，发现仅生化免疫模块无法访问，血常规、凝血等其他模块运行正常，排除LIS服务器整体故障可能。

9:19，张磊通过内部OA系统向检验中心主任王强、信息科值班工程师赵伟发送故障报告，内容包括：故障发生时间、涉及设备、故障现象、初步排查结果、受影响标本数量（已完成15例、正在检测12例、待检测210例）及急诊标本情况（含3例心梗疑似患者肌钙蛋白检测标本）。同时安排组内实习生将故障情况告知正在等待结果的门诊患者，引导至休息区并说明情况，避免引发不满。

二、预案启动与小组分工（9:20-9:25）

9:20，检验中心主任王强到达现场，查看系统故障提示及流水线状态后，确认故障等级为Ⅱ级（部分检验模块瘫痪，影响常规及急诊标本检测），立即通过对讲机下达指令：“全体注意，生化免疫流水线LIS软件故障，启动二级应急响应，各小组按预案分工到位。”

随即成立应急处置小组，分工如下：

1.技术排查组：由信息科工程师赵伟、设备厂家驻场工程师刘凯（电话通知后10分钟内到达）及生化免疫组组长张磊组成，负责定位故障原因并实施修复；

2.标本分流组：由免疫组组长王芳、临检组资深检验员陈明组成，负责将待检测标本分类，急诊标本转至备用设备，常规标本暂存；

3.结果追溯组：由生化组主管检验员刘敏、文档管理员张晓组成，负责梳理故障前已完成检测的标本信息，核对原始数据；

4.沟通协调组：由检验中心副主任李丽、护士张萌组成，负责与临床科室、患者及医院职能部门沟通；

5.质量监控组：由质管办派驻检验中心的质控专员王丽组成，负责全程监控处置过程中的质量环节，记录关键节点。

9:23，王强主任通过医院HIS系统向全院各临床科室发送紧急通知：“因生化免疫检验系统软件故障，即日起至故障排除，肝功、肾功、心肌酶、肿瘤标志物等项目检测时间延迟，急诊重症患者标本请提前电话告知检验中心，将启用备用设备优先检测，由此带来的不便敬请谅解。”同时安排张萌在检验中心入口处设置临时告知牌，用通俗易懂的语言说明情况，并为等待结果的患者提供温水、座椅及纸质版《故障告知书》。

三、技术排查与故障修复（9:25-10:10）

9:25，信息科工程师赵伟携带服务器检测工具到达现场，首先通过远程桌面登录LIS服务器，查看系统日志，发现9:14:32时，生化免疫模块数据库突然收到大量异常访问请求，导致数据库连接池耗尽，触发系统自我保护机制。他随即检测服务器硬件状态：CPU使用率为98%，内存占用率达95%，而正常工作状态下CPU使用率仅为30%左右。

9:30，设备厂家驻场工程师刘凯到达，他首先查看流水线控制软件的安装目录，发现存在一个未被授权的后台进程“test.exe”，该进程自9:12起持续向数据库发送批量查询请求。刘凯判断