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医院执业自查报告范文模板

好的，作为一名资深文章作者，我很乐意为您提供一份医院执业自查报告的范文模板。请注意，这只是一个通用框架，贵院在实际撰写时，需结合自身特点、近期重点工作以及自查过程中发现的具体情况进行充实、调整和细化，力求内容真实、问题准确、措施可行。

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[医院名称]执业自查报告

报告期间：[具体年份]年[具体月份]月[具体日期]日至[具体年份]年[具体月份]月[具体日期]日

报告提交日期：[具体年份]年[具体月份]月[具体日期]日

一、引言

为进一步规范我院执业行为，切实保障医疗质量与患者安全，提升医疗服务水平，根据国家及地方卫生健康行政部门关于医疗机构执业管理的相关法律法规及近期工作要求，我院组织开展了全面、深入的执业自查工作。本次自查旨在主动发现问题、分析原因、落实整改，持续改进医院管理，确保医院各项工作合法合规、有序运行。自查范围涵盖医疗质量安全、依法执业、院感控制、药品器械管理、医疗服务流程、医患沟通、信息安全、后勤保障等关键环节。自查工作由院领导牵头，各科室协同配合，通过查阅资料、现场检查、人员访谈、数据追溯等多种方式进行，力求客观、全面地反映我院当前执业状况。

二、自查总体情况及成效

在本次自查工作中，我们欣喜地看到，在全院职工的共同努力下，我院在依法执业、医疗质量管理、服务能力提升等方面取得了一定的成绩：

1.依法执业意识持续增强：全院医护人员对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等核心法律法规的知晓率有所提升，执业行为进一步规范，无重大违法违规事件发生。

2.医疗核心制度得到较好落实：三级查房、疑难病例讨论、会诊、手术安全核查等核心制度在临床一线得到普遍执行，医疗质量安全的基础得到巩固。

3.医疗质量与安全管理体系逐步完善：医院质量管理组织架构健全，定期开展医疗质量控制活动，不良事件上报与分析机制运行良好，医疗纠纷数量呈稳中有降趋势。

4.院感防控工作常抓不懈：手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等院感核心措施得到有效落实，院感暴发事件得到有效预防。

5.服务流程持续优化：通过改善就医环境、优化服务流程、加强医患沟通培训等措施，患者就医体验有所提升，患者满意度保持在较高水平。

6.人员资质管理基本规范：医护人员执业资质符合要求，定期组织开展继续教育和业务培训，专业技术能力得到持续提升。

三、自查发现的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，对照高标准、严要求，我院在执业过程中仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要体现在：

1.依法执业细节管理有待加强：

*个别科室在新技术、新项目开展前，相关备案或审批流程的及时性和完整性有待进一步确认。

*少数进修、规培人员的执业权限管理及带教记录需进一步规范。

*部分科室对医疗广告及宣传内容的合规性审核意识有待提高。

2.医疗质量管理仍有提升空间：

*少数运行病历书写规范性不足，存在记录不及时、不完整或逻辑性欠佳等情况；归档病历的内涵质量有待进一步提高。

*部分核心制度（如分级护理、疑难病例讨论等）在个别科室的执行力度和记录规范性上存在差异，制度的“最后一公里”落实不够扎实。

*临床路径管理的入组率和完成率有待提升，变异分析及改进措施的针对性不足。

*合理用药方面，个别医师对特殊使用级抗菌药物的适应症把握、病程记录的规范性仍需加强；处方点评的反馈与整改追踪机制效能有待进一步发挥。

*医疗技术临床应用的动态评估和档案管理工作需进一步系统化。

3.院感防控意识与执行力需持续强化：

*部分区域手卫生设施配置或提示标识不够醒目，个别医护人员手卫生依从性仍需提高。

*医疗废物分类、收集、转运环节的规范性在个别时段、个别科室存在疏漏，登记记录的完整性有待加强。

*重点部门（如手术室、ICU、检验科等）的环境监测及消毒灭菌效果的持续改进措施需更细化。

4.医疗服务与医患沟通技巧需进一步提升：

*个别医务人员在与患者沟通时，对病情、治疗方案及风险的解释不够通俗易懂，未能充分尊重患者的知情权和选择权。

*投诉处理机制的响应速度和问题解决效率，以及后续的总结分析和改进措施的闭环管理有待优化。

*对特殊患者（如老年、儿童、肿瘤患者）的人文关怀和心理疏导服务需进一步加强。

5.信息化建设与数据利用水平有待深化：

*部分信息系统模块间的数据共享和互联互通仍有障碍，未能充分发挥信息化对医疗质量安全的支撑和监管作用。

*医疗质量安全相关数据的统计分析和利用能力不足，难以有效支撑管理决策。

6.科研教学活动的规范性管理需关注：

*涉及人的临床研究项目，其伦理审查、知情同意、数据管理等环节的规范性需持续督导。

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