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病历质量控管标准操作流程

前言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，也是医患双方权益的重要保障，其规范化书写与科学管理对医疗机构的可持续发展至关重要。为系统性提升病历内涵质量，规范医疗行为，降低医疗风险，特制定本标准操作流程，旨在为各级医疗单位提供一套切实可行、行之有效的病历质量控制解决方案。本流程立足于临床实践，融合质量管理精髓，强调全过程、多层次、常态化的质控理念。

一、总则

1.1目的

本流程旨在通过建立标准化的病历质量控制体系，明确各相关主体职责，规范质控环节，及时发现并纠正病历书写中存在的问题，持续提升病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性与逻辑性，从而保障医疗质量，确保医疗安全，提升医院管理水平。

1.2依据

本流程制定严格遵循国家卫生健康行政部门颁布的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规、行业标准与指南，并结合本院实际情况进行细化与完善。

1.3适用范围

本流程适用于本院所有临床科室、医技科室及相关职能部门涉及病历（含电子病历）产生、书写、审核、归档、质控及管理的所有人员。

1.4基本原则

病历质量控管应坚持“预防为主、全程监控、客观公正、持续改进”的原则。强调全员参与，将质控要求融入日常医疗工作，实现从源头抓起，过程严管，终末把关的闭环管理。

二、组织架构与职责分工

2.1医院质量管理委员会

负责统筹规划医院病历质量控管工作，审定相关制度与标准，协调解决质控工作中的重大问题，定期听取病历质量控管工作汇报。

2.2医务管理部门（或质控科）

作为病历质量控管的常设管理与执行机构，负责：

*具体组织实施本流程及相关制度；

*组织开展病历质量的日常检查、专项检查与终末检查；

*收集、汇总、分析病历质量数据，定期发布质量报告；

*组织对病历书写规范及质控标准的培训与考核；

*受理并调查处理与病历质量相关的投诉与争议；

*推动病历质量持续改进措施的落实。

2.3临床科室

2.3.1科室主任

作为科室病历质量第一责任人，负责本科室病历质量管理工作的组织领导，督促科室人员严格执行病历书写规范及本流程，定期组织科内病历质量自查与分析，对发现的问题及时整改。

2.3.2主治医师/主管医师

负责对所管患者病历的及时性、完整性、准确性进行日常检查与审核，指导下级医师规范书写病历，确保医疗记录与病情变化相符，并对病历质量负直接责任。

2.3.3住院医师/进修实习医师

严格按照《病历书写基本规范》及相关要求，及时、准确、完整地完成病历的书写与录入工作，对上级医师审核提出的修改意见及时落实。

2.4护理部门

配合医疗部门做好护理文书的质量控制，确保护理记录与医疗记录的一致性、及时性和规范性。

2.5信息科

保障电子病历系统的稳定运行，提供必要的技术支持，协助实现病历质量的信息化监控与数据统计分析。

三、病历质量控管流程

3.1环节质控（过程质控）

3.1.1入院记录

*时限要求：患者入院后规定时间内完成。

*质控要点：核对患者基本信息准确性；主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容的完整性与逻辑性；体格检查的全面性与规范性；初步诊断及诊断依据的合理性；诊疗计划的针对性与可行性。

*责任人：经治医师书写，上级医师在规定时间内审核。

3.1.2病程记录

*时限要求：首次病程记录在患者入院后规定时间内完成；日常病程记录根据病情变化及时书写，危重患者随时记录，普通患者按规定频次记录。

*质控要点：记录内容应反映病情变化、检查结果分析、诊疗措施调整及理由、医患沟通情况等；上级医师查房记录应体现其指导意见；操作记录应规范、完整。

*责任人：经治医师书写，上级医师定期审阅。

3.1.3手术相关记录

*质控要点：手术知情同意书等法律文书的规范性与完备性；术前讨论记录、手术计划的合理性；手术记录的及时性、准确性与完整性；术后首次病程记录的规范性。

*责任人：手术医师及经治医师，科主任或上级医师审核。

3.1.4其他重要记录

包括会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录（及讨论记录）等，均需按规范要求及时、准确、完整书写，并由相关医师审核。

3.1.5检查与检验结果

*质控要点：各项检查、检验报告的及时粘贴（或电子导入）与结果分析；对异常结果的处理与记录。

3.2终末质控

3.2.1科室自查

患者出院前，经治医师应将病历整理齐全，上级医师对病历进行全面审核，确保无重大缺陷后提交科室质控员或护士长进行初步检查。

3.2.2医院质控部门抽查/全查

*医院质控部门对出院病历按比例进行抽查，或根据管理需要进行全查。

*质控要点：病历的完整性（各项记录是否齐全）、规范性（格式