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2026年医疗质量自查报告及整改措施范例

第一章自查背景与目的

1.1背景

2026年3月，国家卫生健康委发布《2026年度医疗质量安全核心制度落实情况飞行检查通报》，点名指出我院在围手术期管理、抗菌药物合理使用、病历内涵质量、危急值闭环管理、Ⅲ级不良事件上报率等五项指标低于全国同级医院P10水平。4月2日，院党委会决定启动“医疗质量百日攻坚”行动，由医疗质量管理委员会（MQC）牵头，抽调质控科、医务部、护理部、药学部、信息科、院感科、运营部等七个部门共42人，组成8个专项自查组，对2025年1月1日至2026年3月31日期间的全部医疗活动进行地毯式回溯。

1.2目的

（1）用数据精准定位质量缺陷，形成可追溯、可量化、可对比的缺陷清单；（2）用制度固化整改路径，确保同一缺陷不重复出现；（3）用信息化工具实现实时监测，把质量监管从“事后点评”转为“事中拦截”；（4）用绩效杠杆倒逼责任落地，实现“缺陷—整改—验收—销号”闭环管理。

第二章自查范围与方法

2.1范围

空间范围：两院区（本部、东院）+三间社区门诊部；时间范围：15个月；病例范围：出院病历78462份、门诊病历126.3万人次、急诊留观病例3.9万人次、体检报告9.7万份；药品范围：抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、高警示药品、中药注射剂；设备范围：生命支持类设备857台、灭菌器21台、急救车42辆。

2.2方法

（1）抽样：采用“分层随机+重点追踪”双轨抽样。分层随机按科室、DRG组、医师级别、住院天数四维度分层，抽取5%病历；重点追踪对死亡、重返、纠纷、投诉、Ⅲ级及以上不良事件病例做到100%回溯。（2）工具：①质控科自研“MQC-Retrospect”病历AI质控系统，可一键抽取病历缺陷并自动赋分；②药学部“Antibiotic-Guard”抗菌药物实时监管插件，与HIS、LIS、PACS打通；③护理部“Nursing-Trace”移动PDA，扫描腕带即可核对护理级别、输液速度、压疮评分；④院感实时监测“ICU-Infection”仪表盘，抓取三管感染、多重耐药菌预警。（3）评分：采用“缺陷系数×权重系数×风险系数”三维评分模型，满分1000分，800分为合格线。

第三章自查结果

3.1围手术期管理

共抽查手术病历4120份，缺陷病历936份，缺陷率22.7%。主要问题：术前讨论记录缺手术医师签字占31.4%；手术安全核查表“三方核对”时间未精确到分钟占28.9%；术后24h内未复查血常规占19.2%。

3.2抗菌药物合理使用

随机抽取使用抗菌药物处方2.4万张，不合理处方3276张，不合理率13.7%。其中无指征预防使用占42.3%，疗程指南推荐2倍占27.5%，联合用药无指征占18.4%。

3.3病历内涵质量

共检查终末病历78462份，丙级病历率4.8%，高于全国平均2.1%。主要缺陷：首次病程记录缺鉴别诊断占37.6%；上级医师查房记录复制粘贴占29.3%；出院记录缺随诊计划占22.7%。

3.4危急值闭环管理

追踪危急值报告1.9万条，闭环及时率87.2%，低于国家要求≥95%。缺失环节集中在“临床处置记录”节点，占比58.4%。

3.5Ⅲ级不良事件上报

2025年全院实际发生Ⅲ级事件312例，仅上报118例，漏报率62.2%。根因分析显示“担心扣罚”占46.7%，“不会判定分级”占28.5%。

第四章缺陷根因分析

4.1制度层

（1）制度碎片化：同一业务在医务、护理、药学三部制度中表述冲突；（2）罚则模糊：对复制粘贴病历仅写“严肃处理”，无量化标准；（3）豁免条款过多：抗菌药物分级管理设定“特殊情况可越级使用”，但未界定“特殊情况”。

4.2流程层

（1）术前讨论与手术排程系统未打通，导致讨论记录滞后；（2）危急值短信平台与电子病历未对接，护士需手工回录；（3）不良事件上报系统入口深，需点击7层菜单。

4.3工具层

（1）病历编辑器无AI相似度提醒；（2）抗菌药物模块缺少用药指征强制弹窗；（3）PDA无法离线缓存，网络抖动即失效。

4.4文化层

（1）“重科研、轻临床”绩效导向，导致青年医师把精力投入论文；（2）科室质量约谈流于形式，记录缺失；（3）科室主任对质量数据不敏感，不会用数据说话。

第五章整改目标与指标

5.1总体目标

百日攻坚后，医疗质量综合得分从自查812分提升至≥920分，进入全省前10%。

5.2具体指标

（1）围手术期缺陷率≤5%；（2）抗菌药物使用合理率≥92%；（3）丙级病历率≤1%；（4）危急值闭环及时率≥98%；（5）Ⅲ级不良事件漏报率≤5%。

第六章整改措施

6.1制度重塑

6.1.1围手术期管理制度

（1）术前讨论必须在手术排程前24h完成，系统设置“无讨论记录无法打印手术