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处方规范干预记录表填写样本

处方作为医疗行为的重要法律文书和医疗质量的直接体现，其规范性、准确性与合理性直接关系到患者用药安全与医疗服务质量。处方规范干预是提升处方质量、促进合理用药的关键环节，而详实、准确的干预记录则是评估干预效果、持续改进工作的重要依据。本文旨在提供一份处方规范干预记录表的填写样本与详细说明，以期为相关医务工作者提供实操性指导。

一、处方规范干预记录表的基本构成要素

一份完整的处方规范干预记录表通常应包含以下核心要素，以确保信息的完整性、可追溯性和决策有用性：

1.记录基本信息：干预记录的标识、干预时间、干预地点、干预人员等。

2.干预对象信息：涉及处方的基本信息，如处方号、开具科室、开具医师、患者基本信息（可酌情简化以保护隐私，但需能唯一标识）。

3.干预具体情况：发现的处方问题类型、问题描述、干预依据、干预方式、干预过程简述。

4.干预结果与反馈：医师对干预的接受程度、处方的修改情况（若有）、干预是否成功。

5.后续跟踪与总结：对干预效果的初步评估、是否需要进一步跟踪、经验教训总结等。

6.签名确认：干预人员及相关负责人的签名。

二、处方规范干预记录表填写样本与说明

以下提供一个处方规范干预记录表的填写样本，并对各主要栏目进行详细说明。

处方规范干预记录表

栏目名称

填写示例

填写说明

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**1.干预记录编号**

GZ-____

按年度或季度进行流水编号，便于检索和统计。此处“GZ”可代表“规范”。

**2.干预日期与时间**

2024年X月X日上午9:30

精确到分钟，记录发现问题并进行干预的具体时间。

**3.干预地点**

门诊药房发药窗口/住院药房审方工作站

明确干预行为发生的具体位置。

**4.干预人员**

张XX（主管药师）

填写干预人员姓名及职称/职务，明确责任主体。

**5.处方基本信息**

5.1处方号

XXXXXX（门诊）/YYYYYY（住院）

准确填写，便于追溯原处方。

5.2开具科室

心血管内科

5.3开具医师

李XX

5.4开具日期

2024年X月X日

5.5患者信息（可简化）

门诊：王XX（老年男性）/住院：床号+姓氏（如：12床，刘姓）

在保护患者隐私的前提下，提供足够信息以识别患者情况，如年龄、性别等关键信息有助于问题分析。

**6.干预事由与问题描述**

**问题类型**：用法用量不适宜。

**具体描述**：处方开具“酒石酸美托洛尔片”，规格25mg，用法：一次2片，一日三次。患者诊断为“高血压2级窦性心动过缓（心率55次/分）”。该用法剂量偏大，且患者心率偏缓，需警惕心动过缓加重风险。

**问题类型**应根据相关法规或机构内部标准进行分类，如：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等大类下的具体小类。

**具体描述**需客观、准确、简洁，指出问题核心，包括药品名称、规格、用法用量（若涉及），以及与患者病情或用药原则不符之处。

**7.干预依据**

1.《中国高血压防治指南（2023年版）》关于β受体阻滞剂在高血压合并心动过缓患者中的使用建议。

2.药品说明书（酒石酸美托洛尔片）【注意事项】及【用法用量】。

列出干预所依据的权威资料，如药品说明书、临床诊疗指南、药典、法规文件等，增强干预的说服力。

**8.干预方式**

电话沟通/当面沟通/处方点评会议反馈

记录采取的具体干预形式。

**9.干预过程简述**

药师于审方时发现上述问题，立即电话联系李XX医师。向医师说明患者心率情况及美托洛尔片当前用法可能存在的风险，并引用了指南及说明书相关内容。

简要描述干预的关键步骤和沟通要点，体现干预的专业性和规范性。

**10.医师反馈与采纳情况**

**医师反馈**：认可药师意见，认为处方开具时未充分注意患者心率变化。

**采纳情况**：完全采纳。医师已修改处方，调整为“酒石酸美托洛尔片25mg一次1片，一日两次”，并重新签名确认。

记录医师对干预意见的态度和最终是否采纳。若采纳，需说明修改情况；若未采纳，应记录医师未采纳的理由。

**11.干预结果**

成功（处方已修改并符合规范）

通常分为“成功”、“部分成功”、“未成功”等，并简要说明。

**12.后续跟踪**

无需特殊跟踪/已告知患者用药注意事项并