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2026年医院医保科工作计划

2026年，医院医保科将以“精准落实政策、精细管理基金、精心服务患者、精确防控风险”为核心目标，紧密围绕国家及地方医保改革方向，结合医院年度发展规划，重点从政策执行、基金管理、服务优化、数据治理、能力建设五大维度系统推进工作，确保医保管理与医院运营深度融合，切实提升医保管理效能和患者满意度。

一、政策执行：构建“穿透式”落实体系，确保政策落地无偏差

2026年医保政策调整频率及精细化程度将进一步提升，需建立“政策解读-科室传导-执行反馈-动态调整”的闭环机制。首先，组建政策研究小组，由医保科负责人牵头，临床、药学、病案、信息等多部门骨干参与，每周固定时间集中学习国家医保局、省医保局最新文件，重点关注DRG/DIP支付改革细则、药品耗材集中带量采购医保资金结余留用政策、门诊共济保障机制优化、医疗服务价格调整等核心内容，形成《政策要点解读手册》，明确政策对科室的具体影响及应对建议。其次，建立“分层传导”机制：对院领导班子提交《政策影响分析报告》，重点说明对医院收入结构、成本控制、学科发展的影响；对临床科室开展“一对一”政策辅导，针对外科、内科、儿科等不同科室特点，梳理重点关注指标（如外科关注手术例均费用、内科关注药占比、儿科关注门诊慢特病报销比例），通过科室早会、专题讲座等形式现场答疑；对医务人员推送“政策微课堂”，利用医院OA系统、企业微信每日推送1条政策要点，每月组织线上测试，确保全员知晓率达100%。第三，强化执行反馈，在各科室设立医保联络专员，每日收集政策执行中的问题（如编码争议、报销流程卡顿），医保科24小时内响应，复杂问题3个工作日内联合相关部门出具解决方案，每季度形成《政策执行评估报告》，动态调整内部管理流程。

二、基金管理：实施“全周期”管控策略，守牢基金安全底线

2026年医保基金监管将持续趋严，需从预算、执行、考核全链条强化管理，确保基金使用效率与安全“双提升”。一是精准编制医保预算。结合2023-2025年历史数据、2026年医院床位扩展计划（预计新增50张床位）、重点学科发展规划（心血管内科、肿瘤内科预计门诊量增长15%），联合财务科、运营管理部采用“增量预算+弹性调整”方法，分科室、分病种编制医保基金使用预算，重点对DRG/DIP覆盖的100个核心病种设定费用阈值（如急性心肌梗死住院费用较2025年下降3%），对门诊慢特病（高血压、糖尿病等）设定次均门诊费用上限（较2025年降低5%）。二是动态监控执行过程。依托医院医保智能审核系统，升级监控规则至300条以上，重点监控“三假”（假病人、假病情、假票据）、分解住院、超量开药、高值耗材过度使用等违规行为，对预警数据实行“三级审核”：系统自动初筛→医保科人工复核→分管院长终审，每日生成《医保费用异常预警日报》，对连续3日预警的科室，由医保科联合质控科开展现场核查，分析原因并制定整改方案。三是深化DRG/DIP支付改革。针对2026年DRG分组可能调整（预计新增10个外科手术组），联合病案科、临床科室开展“病例入组质量提升行动”：每月抽取100份出院病历，从主要诊断选择、手术操作编码、合并症/并发症填写等维度评估入组准确性，对入组错误率超过5%的科室，组织编码专家进行专项培训；建立“临床-病案-医保”三方联席会，每周讨论疑难病例编码问题，确保入组准确率提升至98%以上；优化临床路径，针对权重高、费用波动大的病种（如髋关节置换术），制定标准化诊疗流程，控制不必要的检查和耗材使用，目标平均住院日缩短0.5天，例均费用下降4%。四是规范医保结算。严格执行“按月申报、及时清算”制度，每月5日前完成上月医保费用申报，确保数据与HIS系统、医保平台完全一致；对拒付费用建立“一案一档”，分析拒付原因（如编码错误、超医保支付范围），分类制定改进措施，目标拒付率控制在0.8%以内（2025年为1.2%）。

三、服务优化：打造“有温度”的医保服务，提升患者获得感

以“让数据多跑路、患者少跑腿”为导向，从简化流程、拓展渠道、特殊关怀三方面优化服务。一是简化报销流程。在门诊大厅设立“医保综合服务窗口”，整合参保登记、异地备案、费用查询、报销受理等8项功能，推行“一窗通办”，配备智能叫号系统，目标平均等待时间缩短至8分钟以内（2025年为12分钟）；推广“医保电子凭证全流程应用”，在挂号、缴费、取药、检查等环节实现“扫码即办”，目标电子凭证使用率达95%以上（2025年为85%）；优化异地就医直接结算服务，开通“线上+线下”双备案渠道，线上通过国家医保服务平台APP、医院微信公众号提交材料，2小时内完成审核；线下在服务窗口设置“异地就医专岗”，提供材料预审、帮填帮办服务，目标异地直接结算率达90%以上（2025年为80%）。二是拓展线上服务