医院合理使用抗菌药物治疗及治疗前病原学送检管理制度.docxVIP

医院合理使用抗菌药物治疗及治疗前病原学送检管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范我院抗菌药物的临床应用，提高抗菌药物治疗的有效性与安全性，减少细菌耐药性的发生，保障医疗质量和患者安全，依据《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构药事管理规定》及相关诊疗指南与专家共识，结合我院实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于我院所有临床科室、医技科室以及所有在我院执业的医师、药师、护士及其他相关人员在临床诊疗活动中涉及抗菌药物使用及病原学送检的各项工作。

第三条基本原则

抗菌药物使用应遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则。治疗性使用抗菌药物前，应尽可能进行病原学检测及药敏试验，以期实现目标治疗；预防用药应严格掌握指征。病原学送检应符合规范，确保结果的准确性和可靠性，为抗菌药物的合理选择提供科学依据。

第二章组织管理与职责分工

第四条组织领导

医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事委员会”）负责全院抗菌药物临床应用及病原学送检工作的指导、监督和管理。下设抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染控制、检验、临床科室等部门负责人及专家组成，具体负责日常工作的组织实施。

第五条相关部门职责

1.医务部（处）/质控部：负责将抗菌药物合理使用及病原学送检纳入医疗质量控制体系，组织开展监督检查、考核评估，并协调处理相关问题。

2.药学部（药剂科）：负责抗菌药物的遴选、采购、储存、调剂管理；开展抗菌药物临床应用监测、点评与超常预警；提供抗菌药物临床应用的药学咨询与培训；参与制定和修订相关管理制度与实施细则。

3.感染管理科：负责开展医院感染监测，包括多重耐药菌的监测与防控；指导临床科室做好感染性疾病的病原学诊断、标本采集与送检；参与抗菌药物临床应用的监督与管理，提供感染防控专业支持。

4.检验科：负责规范开展病原学检验工作，包括标本的接收、处理、培养、鉴定及药敏试验；确保检验结果的准确性和及时性；定期发布细菌耐药性监测报告；参与标本采集规范的培训与指导。

5.临床科室：各科室主任为本科室抗菌药物合理使用及病原学送检第一责任人。负责组织本科室人员学习并执行本制度；规范本科室抗菌药物的临床应用，严格执行治疗前病原学送检规定；配合相关部门开展监测、点评与整改工作。

第三章抗菌药物治疗前病原学送检要求

第六条送检范围与要求

1.治疗性使用抗菌药物前，原则上均应送检：对于临床诊断为细菌或真菌性感染，需要启动抗菌药物治疗的患者，在使用抗菌药物前，必须留取合格的病原学标本送检验部门进行培养和药敏试验。

2.重点送检人群与感染类型：

*住院患者接受限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗前；

*发生医院获得性感染（如肺炎、血流感染、尿路感染、手术部位感染等）的患者；

*严重感染患者（如脓毒症、感染性休克、化脓性脑膜炎等）；

*免疫功能低下患者发生感染时；

*接受侵入性操作（如人工关节置换、导管相关感染等）后发生感染的患者；

*怀疑为多重耐药菌感染的患者；

*经验性抗菌治疗效果不佳，需要调整治疗方案的患者。

3.标本类型：根据感染部位和临床诊断，采集相应的合格标本，如血液、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、关节液、痰液、尿液、脓液、创面分泌物等。尽可能采集病变部位的标本，避免采集污染标本。

4.送检时机：应在抗菌药物使用前采集标本。对于已经使用抗菌药物而未送检的患者，若临床考虑感染未能控制或需调整抗菌药物治疗方案时，应在停用或更换抗菌药物前，根据病情再次采集标本送检。

5.送检规范：严格按照《临床微生物学标本采集和送检指南》要求进行标本采集、标识、保存和及时送检，确保标本质量。

第七条经验性治疗与目标治疗的结合

1.对于严重感染、危及生命的患者，在积极采集合格标本送检后，可立即启动经验性抗菌药物治疗。

2.一旦获得病原学检测及药敏结果，临床医师应结合患者临床表现和治疗反应，及时调整治疗方案，转为目标性治疗。

3.对于未检出明确病原体的患者，应根据经验性治疗的效果、患者临床表现及其他检查结果，综合评估并决定是否继续、调整或停用抗菌药物。

第八条送检率目标管理

医院设定并定期公布各临床科室及全院的抗菌药物治疗前病原学送检率目标。重点监控以下指标：

*住院患者抗菌药物治疗性使用前病原学送检率。

*接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者送检率。

*接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者送检率。

*发生医院获得性肺炎、血流感染、尿路感染、手术部位感染等患者的病原学送检率。

第四章抗菌药物合理使用管理

第九条抗菌药物分级管理

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限