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医院抗菌药物管理制度

为规范医院抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量和患者安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。

一、管理组织与职责

医院设立抗菌药物管理工作组，由院长或分管医疗的副院长担任组长，成员包括医务部门负责人、药学部门负责人、感染性疾病科负责人、临床微生物室负责人及相关临床科室主任。工作组下设办公室（挂靠药学部门），负责日常管理工作。

工作组主要职责包括：

1.贯彻执行抗菌药物管理相关法律法规及政策，制定本院抗菌药物临床应用管理细则、分级管理制度、监测与评价方案等文件。

2.审核并定期调整抗菌药物供应目录，原则上每2年调整1次，调整品种数不超过目录总数的20%；特殊情况下可启动临时调整程序，确保目录符合临床需求且结构合理（同类药物不超过2个品规）。

3.监督抗菌药物临床应用情况，定期分析全院及各科室抗菌药物使用强度（DDD）、使用密度（DUI）、微生物检验样本送检率、限制级及特殊使用级抗菌药物使用率等核心指标，形成分析报告并向全院通报。

4.组织开展抗菌药物合理使用培训与考核，对医务人员进行分级培训，确保临床医师、药师、护士掌握抗菌药物临床应用指导原则、耐药监测数据及本院管理要求。

5.对存在抗菌药物临床应用不合理问题的科室或个人进行干预，包括警示谈话、限制处方权限、暂停抗菌药物处方权等；对因不合理使用导致严重不良后果的，按医院相关规定追究责任。

二、抗菌药物分级管理

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级，实施分级管理。

非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师（取得执业医师资格并注册）均可开具此类药物处方，需严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》掌握适应症。

限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比，在疗效、安全性方面存在一定局限性，或细菌耐药性较高，价格相对较高的抗菌药物。需由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方；紧急情况下，住院医师可越级使用，但需在24小时内补办越级使用审批手续，并详细记录用药理由。

特殊使用级：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用强、抗菌谱广，常导致多重耐药菌感染；疗效或安全性临床资料较少，价格昂贵的抗菌药物。使用前需经抗菌药物管理工作组指定的会诊专家（由感染性疾病科、临床药学、微生物室等科室副高及以上职称人员组成）会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

三、临床应用管理规范

（一）基本原则

临床使用抗菌药物应严格遵循“安全、有效、经济”原则，优先根据病原学检测结果及药物敏感试验（以下简称“药敏试验”）选择药物，无病原学证据时需综合评估感染部位、可能病原体、患者基础状态等因素，避免经验性用药过度。

（二）预防用药管理

1.非手术患者预防用药：仅用于尚无感染但暴露于致病菌感染高危因素的情况（如免疫功能低下者接触传染病患者、暴露于特定病原体污染环境等），需严格掌握预防用药指征、品种选择及疗程（一般不超过72小时）。

2.围手术期预防用药：

-指征：清洁-污染手术（Ⅱ类切口）、污染手术（Ⅲ类切口）及部分清洁手术（Ⅰ类切口）高危患者（如手术时间＞3小时、失血量＞1500ml、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下等）。

-品种选择：以头孢菌素类为主（如头孢唑林、头孢呋辛），需覆盖手术部位常见病原体；对β-内酰胺类过敏者可选克林霉素，涉及革兰阴性杆菌感染风险时加用氨曲南。

-给药时机：术前0.5-1小时静脉输注，剖宫产手术应在结扎脐带后给药；手术时间超过3小时或失血量＞1500ml时，术中追加1剂。

-疗程：清洁手术预防用药不超过24小时，污染手术可视情况延长至48小时，感染性手术（如脓肿切开引流）按治疗性用药管理。

（三）治疗性用药管理

1.病原学检测要求：住院患者使用限制级抗菌药物前，微生物检验样本送检率不得低于50%；使用特殊使用级抗菌药物前，送检率不得低于80%。检验结果需在24小时内反馈至临床科室，指导调整用药方案。

2.联合用药管理：仅用于单一药物不能控制的混合感染（如腹腔感染）、需延缓耐药性产生（如抗结核治疗）、单一药物难以覆盖的多重病原体感染（如重症肺炎）等情况，联合用药品种一般不超过3种，需在病历中详细记录联合用药理由。

3.特殊人群用药调整：

-肾功能不全患者：根据肌酐清除率调整剂量或给药间隔，避免使用肾毒性药物（