护理诊断与护理计划制定实用指南.docxVIP

护理诊断与护理计划制定实用指南

在现代护理专业实践中，护理诊断与护理计划的制定是连接护理评估与护理实施的桥梁，是体现护理专业性、确保照护质量的核心环节。它不仅是护理人员临床思维能力的集中体现，更是个性化、高质量护理服务的基石。本文旨在提供一份实用指南，帮助护理同仁系统掌握护理诊断与护理计划的精髓，优化临床决策过程。

一、护理诊断：专业判断的基石

护理诊断是护理程序中的关键步骤，它基于对患者生理、心理、社会文化及精神层面的全面评估，识别出患者在健康状态或疾病过程中所经历的、或有风险发生的、需要护理专业介入解决的健康问题或反应。

（一）护理诊断的内涵与独特性

护理诊断不同于医疗诊断。医疗诊断侧重于疾病的病理生理变化，明确疾病的名称与病因；而护理诊断则聚焦于个体、家庭或社区对实际存在或潜在的健康问题以及生命过程的反应。它回答了“患者因为这个健康问题，正在经历什么、可能面临什么，护理可以做些什么来帮助他们”。例如，一位糖尿病患者，其医疗诊断是“2型糖尿病”，而护理诊断可能包括“血糖过高：与胰岛素分泌不足或作用缺陷有关”、“有感染的风险：与高血糖状态导致免疫力下降有关”，或是“焦虑：与对疾病预后不确定有关”。

（二）护理诊断的组成与表述

一个完整的护理诊断通常包含三个要素：

1.问题（Problem,P）：即护理诊断的名称，清晰地指出患者现存的或潜在的健康问题。

2.相关因素（Etiology,E）：导致或与问题相关的因素，是制定护理措施的重要依据。相关因素可以是病理生理的、治疗相关的、情境性的、年龄相关的或发展性的。

3.症状和体征（SignsandSymptoms,S）：即支持护理诊断成立的客观依据（体征）和主观感受（症状），也称为诊断依据。

因此，护理诊断的常用陈述方式有：

*PES公式：即问题(P)+相关因素(E)+症状和体征(S)。常用于现存的护理诊断。例如：“急性疼痛(P)与手术切口有关(E)，表现为患者主诉切口疼痛，VAS评分7分，面部表情痛苦，活动时疼痛加剧(S)。”

*PE公式：即问题(P)+相关因素(E)。常用于有风险的护理诊断（潜在并发症通常不作为护理诊断，但有风险的健康问题是护理诊断的一部分）。例如：“有跌倒的风险(P)与体位性低血压有关(E)。”

*P公式：即仅问题(P)。某些健康促进的诊断或少数情况下，当相关因素明确且无需赘述时使用。

（三）护理诊断的分类与选择

国际通用的护理诊断分类系统主要有北美护理诊断协会国际（NANDA-I）制定的分类。护理人员在选择护理诊断时，应基于全面的评估资料，确保诊断的准确性和针对性。避免使用过于笼统或无法通过护理措施解决的诊断。选择过程本身就是一个分析、综合和判断的思维过程，要求护理人员具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。

二、护理计划的制定：蓝图与路径

护理计划是针对已确认的护理诊断，制定的一系列旨在解决或缓解患者健康问题的具体行动方案。它是护理行动的指南，确保护理工作的系统性、连续性和个体化。

（一）护理计划制定的原则

制定护理计划时，应遵循以下原则：

*个体化原则：每个患者都是独特的，护理计划必须根据患者的具体情况、价值观和偏好进行制定。

*整体性原则：考虑患者生理、心理、社会、文化等多层面的需求。

*以患者为中心：鼓励患者及家属参与计划的制定过程，尊重其自主权和决策权。

*循证实践：护理措施的选择应基于当前最佳的护理证据，并结合临床经验和患者意愿。

*可行性与安全性：制定的措施应在现有资源条件下能够实施，并确保患者和护理人员的安全。

*动态性与可调整性：护理计划不是一成不变的，需要根据患者病情变化和评估结果及时修订。

（二）护理计划的基本结构与内容

一份规范的护理计划通常包含以下核心内容：

1.护理诊断：列出已确认的、按优先顺序排列的护理诊断。

2.预期目标/结果：是指通过护理干预后，期望患者在健康状况或行为上发生的可观察、可测量的改变。目标应具有具体性（Specific）、可衡量性（Measurable）、可实现性（Achievable）、相关性（Relevant）和时限性（Time-bound），即SMART原则。目标可分为短期目标和长期目标。

*例如，对于“急性疼痛”的护理诊断，短期目标可以是：“患者在30分钟内疼痛评分降至5分以下”；长期目标可以是：“患者出院前能够运用两种以上非药物方法自我缓解疼痛”。

3.护理措施：是为达到预期目标而采取的具体护理活动。措施应针对护理诊断的相关因素制定，具有针对性和可操作性。措施的表述应清晰、具体，注明“做什么”、“怎么做”、“何时做”、“由谁做”。常见的护理措施包括：病情观察、基础护理、治疗性操作、健康教