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疼痛管理临床指南

疼痛，作为一种常见的临床症状，不仅是患者就医的主要原因之一，更直接影响其生理功能、心理健康及整体生活质量。近年来，随着对疼痛机制研究的深入和治疗手段的革新，疼痛管理的理念与实践不断演进。本指南旨在综合最新循证医学证据，为临床医师提供一套系统、全面且实用的疼痛管理策略，强调以患者为中心，实现个体化、多模式的优化镇痛。

一、疼痛管理的核心原则

现代疼痛管理已从单纯的“消除疼痛”转向“全面改善患者功能与生活质量”。其核心原则包括：

1.以患者为中心：尊重患者对疼痛的主观体验和报告，将患者的意愿和功能目标纳入治疗决策的核心。建立良好的医患沟通，确保患者理解治疗方案、预期效果及潜在风险。

2.循证实践与个体化治疗相结合：临床决策应基于当前最佳的科学证据，并充分考虑患者的个体差异，包括疼痛类型、严重程度、基础疾病、心理状态、个人偏好及经济状况等。

3.综合评估与动态监测：对疼痛进行全面、系统的初始评估，并在治疗过程中进行动态监测和再评估，及时调整治疗方案。评估内容不仅包括疼痛强度，还应涵盖疼痛性质、部位、发作特点、影响因素、对日常生活的干扰以及治疗反应等。

4.多模式镇痛：联合应用不同作用机制的镇痛药物或非药物疗法，以达到协同增效、减少单一药物剂量及不良反应的目的。

5.预防与治疗并重：对于术后疼痛、创伤后疼痛等，应强调预防性镇痛的理念，防止急性疼痛向慢性疼痛转化。

二、疼痛的全面评估

全面而准确的疼痛评估是制定有效治疗方案的基础。

1.评估内容：

*疼痛的核心要素：部位、性质（如钝痛、锐痛、烧灼痛、牵涉痛等）、强度、发生时间（起病急缓、持续时间、发作频率）、加重及缓解因素。

*疼痛的影响：对睡眠、食欲、情绪、活动能力、工作、社交及人际关系等方面的影响。

*患者的心理社会因素：焦虑、抑郁、恐惧、应对方式、家庭支持系统等。

*既往疼痛史与治疗史：包括既往疼痛的诊断、治疗方法及效果，特别是药物使用情况（种类、剂量、疗程、疗效及不良反应）。

*合并症与用药史：评估患者的基础疾病（如肝肾功能不全、心血管疾病、消化道溃疡等）及其所用药物，以避免药物相互作用和不良反应风险。

2.评估工具：

*自评工具：适用于能够有效沟通的患者。常用的有数字评价量表（NRS）、视觉模拟量表（VAS）、语言评价量表（VRS）等。对于特定人群，如儿童可选用面部表情疼痛量表（FPS-R）。

*他评工具：适用于无法有效自我报告的患者，如认知障碍者、婴幼儿、危重症患者等。需结合行为观察（如哭闹、肢体活动、面部表情）、生理指标（如心率、血压、呼吸频率）及护理人员的经验综合判断。

3.评估时机与频率：

*初始评估：患者入院或首次就诊时完成全面评估。

*动态评估：治疗开始后，应定期评估镇痛效果及不良反应，直至疼痛得到控制。对于急性疼痛，评估频率应更高；慢性疼痛则可根据病情稳定程度适当调整。在更换镇痛方案或出现病情变化时，需及时重新评估。

三、疼痛干预策略

疼痛的干预应遵循多模式、个体化原则，优先考虑无创、安全的方法。

（一）非药物治疗

非药物治疗是疼痛管理的重要组成部分，可单独应用于轻中度疼痛，或作为药物治疗的辅助手段，贯穿于疼痛管理的全过程。

1.患者教育与认知行为疗法（CBT）：向患者解释疼痛的机制、治疗方法及预期，纠正其对疼痛的错误认知，帮助患者建立积极的应对策略，如放松训练、正念疗法、分散注意力等，减轻疼痛相关的焦虑和抑郁。

2.物理治疗：包括运动疗法（如关节活动度训练、肌力训练、有氧运动）、物理因子治疗（如热疗、冷疗、经皮神经电刺激、超声波、光疗等），可有效缓解肌肉骨骼疼痛，改善关节功能。

3.作业治疗：帮助患者学习如何在疼痛情况下完成日常活动，提高独立生活能力。

4.针灸与推拿：在循证医学支持下，可作为某些类型疼痛（如慢性腰痛、头痛）的辅助治疗选择。

5.其他：如音乐疗法、艺术疗法、冥想等，可根据患者偏好和条件酌情选用。

（二）药物治疗

药物是疼痛治疗的主要手段。应根据疼痛类型、强度及患者个体情况选择合适的药物、剂量和给药途径。

1.对乙酰氨基酚：作为轻中度疼痛的一线用药，尤其适用于对非甾体抗炎药（NSAIDs）禁忌或不耐受者。具有良好的安全性，但过量可能导致肝损伤，需注意剂量控制。

2.非甾体抗炎药（NSAIDs）：包括传统NSAIDs和选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。主要用于炎性疼痛或伴有炎症的疼痛。其镇痛效果较强，但可能引起胃肠道损伤、心血管风险、肾脏损害等不良反应。使用时应评估风险获益比，选择最低有效剂量和最短疗程，并注意监测不良反应。

3.阿片类镇痛药：适用于中重度急性疼痛、癌痛及部分慢性非癌痛经其他药物治疗效果不佳者。