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种植牙病历规范书写格式及范文

种植牙病历是口腔种植临床诊疗的核心记录文件，需全面反映患者诊疗全过程，涵盖病史采集、检查评估、诊断决策、治疗实施及随访观察等关键环节。规范书写可保障医疗安全、促进学术交流，同时为医疗纠纷提供法律依据。以下从书写规范与临床范文两部分详细说明。

一、种植牙病历书写核心规范

（一）基本信息

需完整记录患者姓名、性别、年龄、身份证号（或就诊卡号）、联系方式（仅记录有效电话，避免敏感信息）、初诊日期。需注意：联系方式仅用于随访，不可外漏；年龄需精确到岁，因老年患者骨代谢能力与青年差异显著，影响种植方案设计。

（二）主诉

以患者自述为核心，用简明语句描述主要症状或需求，包含部位、症状（或缺失状态）、持续时间。

示例：“左上后牙缺失3年，要求修复”（避免模糊表述如“牙齿不好”，需明确部位、时间、诉求）。

（三）现病史

需按时间顺序详细记录缺失原因、既往治疗史及当前需求，重点关注：

1.缺失原因：外伤、龋病、牙周病、根尖周病等（牙周病患者需记录既往牙周治疗情况及当前牙周状态，因牙周炎可能导致种植体周围炎风险升高）；

2.缺失时间：精确到月，超过2年者需评估骨吸收程度（如牙槽嵴垂直吸收每年约0.5-1mm，水平吸收更显著）；

3.既往修复史：是否曾行活动义齿、固定桥修复，有无不适（如活动义齿压迫导致黏膜增生，可能影响种植区软组织条件）；

4.当前症状：缺牙区是否疼痛、肿胀，邻牙是否松动（提示可能存在邻牙牙周问题或骨量不足）；

5.吸烟史：每日吸烟量及年限（吸烟者种植体失败率较非吸烟者高2-3倍，需在病历中明确记录并评估风险）。

示例：患者3年前因左上6龋坏至残根，于外院拔除，未行修复。2年前曾试戴活动义齿，因固位差、咀嚼效率低弃用。近半年自觉缺牙区牙槽嵴变窄，邻牙无松动、疼痛，每日吸烟10支×5年。

（四）既往史

1.全身病史：重点记录与种植相关的系统性疾病，如糖尿病（需记录空腹血糖值、糖化血红蛋白水平，控制不佳者种植体骨结合延迟）、高血压（血压控制在140/90mmHg以下方可手术）、骨质疏松（需评估骨密度，必要时联合内科治疗）、凝血功能障碍（长期服用抗凝药者需调整用药或术中采取止血措施）；

2.过敏史：明确记录药物（如青霉素）、材料（如金属）过敏情况（钛合金种植体虽生物相容性高，仍需排除钛过敏史）；

3.口腔病史：是否有颞下颌关节紊乱（影响咬合负载分布）、夜磨牙（需设计咬合垫保护种植体）、口腔黏膜病（如扁平苔藓可能影响软组织愈合）。

示例：否认高血压、心脏病史；2型糖尿病5年，规律服用二甲双胍，空腹血糖6.5-7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；否认药物过敏史；10年前因右下后牙牙周炎拔除3颗牙，目前余留牙牙周探诊深度≤3mm，无出血。

（五）口腔检查

需分软组织、硬组织、咬合关系三部分详细记录，数据需量化。

1.软组织检查

-缺牙区黏膜：色泽（正常为粉红色，苍白提示贫血，充血提示炎症）、厚度（≥2mm为理想，过薄需行软组织增量）、动度（是否与骨面紧密贴合，活动度过大可能影响种植体稳定性）；

-系带附着：是否过近（如唇颊系带附着过高可能导致术后切口裂开）；

-余留牙龈：探诊深度（PD）、出血指数（BI）、是否存在牙周袋（PD＞4mm提示牙周炎活动期，需先控制）。

2.硬组织检查

-缺牙区牙槽嵴：宽度（可用牙周探针或触诊评估，水平向骨量≤5mm需植骨）、高度（垂直向骨量≤8mm需行上颌窦提升或下齿槽神经移位）；

-邻牙：牙体完整性（有无龋坏、充填体）、松动度（Ⅰ度以内为正常）、叩诊（正常为阴性，阳性提示根尖周炎症）；

-对颌牙：有无伸长（超过2mm可能导致咬合干扰）、磨损（重度磨损需调整咬合垂直距离）。

3.咬合关系

-正中关系（CR）与正中咬合（CO）是否协调（不协调可能导致种植体承受侧向力）；

-前伸、侧方咬合接触：种植体部位是否存在早接触（需通过咬合纸标记记录）。

示例：左上6缺牙区黏膜淡粉红色，厚度约2.5mm，动度可；唇系带附着距牙槽嵴顶约8mm，无异常；余留牙牙龈PD≤3mm，BI=1；缺牙区牙槽嵴水平宽度约6mm（颊舌向），垂直高度约10mm（龈缘至下颌神经管上缘）；左上5、7无龋坏，松动Ⅰ度，叩（-）；对颌左下6无伸长，咬合接触正常；CR-CO无滑动，前伸、侧方咬合无早接触。

（六）辅助检查

1.影像学检查

-根尖片/曲面断层片：初步评估骨量（需注意投照角度导致的失真）；

-CBCT（锥形束CT）：精确测量骨高度、宽度、密度（骨密度分为4级，D1级（致密骨）至D4级（松质骨），D4