医院药剂科安全保卫和卫生管理制度.docxVIP

医院药剂科安全保卫和卫生管理制度

一、组织架构与职责分工

药剂科安全保卫与卫生管理实行“科主任—质控小组—岗位责任人”三级责任制。科主任为安全第一责任人，每月最后一个工作日主持召开安全卫生例会，对上月隐患整改完成率、培训考核成绩、环境监测数据进行逐项点评，形成《药剂科安全卫生月报》，原件交医务部备案，复印件张贴于更衣室公告栏。质控小组由副主任、临床药师、库管班长、保洁班长、保安队长五人组成，每周三上午九点对药品贮存区、调配中心、值班室、废弃物暂存间、空调机房、配电间进行联合巡查，使用统一编号的《巡查记录表》，发现问题拍照上传至科室微信群，责任人在24小时内提交整改报告，72小时内完成现场复核。岗位责任人实行AB角互补制度，主责人离岗超过4小时必须办理书面交接，交接单注明冰箱温度、钥匙数量、麻醉药品批号、消毒剂浓度、安防报警器状态等18项关键数据，接岗人逐项核对无误后双方签字，交接单保存三年。

二、人员准入与培训考核

1.准入：新入职人员须完成院级、科级、岗位三级安全教育，共计12学时，考核合格后方可领取门禁授权卡。外来维修、搬运、实习人员由接待人全程陪同，佩戴临时访客卡，出入口保安核对身份证、健康证明、疫苗接种记录，并登记进出时间。

2.年度培训：每年3月与9月各组织一次“药品安全与职业防护”专项培训，内容涵盖麻醉药品防盗、细胞毒药物溢漏处置、冷链断链应急、锐器伤处理、消防安全“四个能力”等，培训后进行闭卷考试，80分及格，不及格者离岗补训，补训仍不合格调离岗位。

3.应急演练：每季度开展一次情景模拟，上半年重点演练“夜间抢劫麻醉药品柜”，下半年重点演练“调配中心化疗药物大量泄漏”。演练前一周发布脚本，演练当天邀请保卫科、感控处、护理部现场评分，评分低于85分的环节两周内重新演练，直至达标。演练全程录像，刻录光盘保存两年。

三、药品贮存区域安全控制

1.分区：按《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》划分常温库、阴凉库、冷藏库、麻醉精神药品库、细胞毒药物库、退货库、不合格库，各库独立双锁，门锁型号不同，钥匙分人保管。

2.技防：麻醉精神药品库安装振动报警、红外双鉴、人脸识别、门禁双重验证、110联网报警、24小时高清红外摄像，录像保存180天；冷藏库使用双路温度探头，每10分钟记录一次，断链即发送短信至科主任、质控员、设备科值班工程师；细胞毒药物库配置负压监测，压差低于5Pa时自动启动声光报警。

3.人防：麻醉药品库实行“双人双锁+双签”制度，开门需两名药师同时在场，进出库记录本逐笔登记时间、批号、数量、去向、领用人、复核人，记录本使用防伪码印刷，撕页无效。每月最后一天由质控小组盘点，账物相符率须达100%，误差±1支即启动追踪调查，48小时内提交书面报告。

4.冷链：冷藏库配备两套独立制冷系统，一用一备，切换时间≤30秒；备用发电机10秒内自动启动，保证库内温度2—8℃持续稳定。每周一上午由设备科工程师进行切换测试，测试记录由双方签字。冰箱内药品按“左进右出、上旧下新”摆放，粘贴彩色标识，红色代表近效期3个月，黄色6个月，绿色1年以上。近效期药品专区存放，每晨交班通报，近效期30天内药品退回药库统一处理，严禁私自赠送或丢弃。

四、调配中心洁净与职业防护

1.洁净级别：普通输液调配间达D级背景局部A级，肿瘤药物调配间为负压B级，换气次数≥25次/h，压差梯度保持5—15Pa。每日开机前由值班药师使用激光尘埃粒子计数器检测≥0.5μm粒子，结果≤3520000粒/m3方可启用，检测数据录入LIMS系统。

2.清洁消毒：每日7:00、13:00、20:00三次全面清洁，使用0.1%次氯酸钠与75%乙醇轮换，防止耐药。操作台、传递窗、座椅、门把手、垃圾桶内外壁用蓝色、黄色、粉色抹布区分，严禁混用。每周三晚深度消毒，用过氧化氢干雾机对B级区进行空间灭菌，灭菌后沉降菌检测合格方可恢复生产。

3.人员防护：进入B级区须穿戴无菌连体服、无菌手套、N95口罩、护目镜、一次性鞋套，并经过风淋室≥30秒。连体服每穿4小时或离开B级区即更换，使用后立即放入双层黄色医疗袋，扎带封口，送洗衣房高温清洗。每月对调配人员进行手指微生物监测，菌落数≤5cfu/皿，超标者暂停上岗，重新培训并连续三次监测合格后方可复岗。

4.溢漏处理：细胞毒药物发生溢漏时，立即启动“三步法”：第一步，现场人员迅速撤离至上风处，佩戴双层乳胶手套、面屏、防渗透围裙；第二步，用吸附垫覆盖溢液10分钟，再用清水-洗涤剂-清水-乙醇顺序擦拭三遍，每遍更换新抹布；第三步，将污染物装入锐器盒和医疗袋，称重贴签，填写《细胞毒药物溢漏记录表》，24小时内交危废暂存间。事后48小时内由质控员对现场进行表面取样，残留量0.1ng/cm2判为合格，否则重新清洁并分析原因。

五、废弃