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城镇职工团体意外伤害医疗保险（2022版）条款

（注册编号：C000093134012022042774783）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条对被保险人有保险利益的社会基本医疗保险管理部门或政府指定的其他医保管理部门可作为本保险合同的投保人。

第三条已参加城镇职工基本医疗保险的自然人，可作为本保险合同的被保险人。被保险人在合同签发时不得少于3人。

第四条除另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包含香港、澳门特别行政区和台湾地区）遭受无责任方的意外伤害事故，在被保险人医保所在地的社会基本医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构治疗，发生的符合被保险人医保所在地的社会基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人按照下列约定承担保险金给付责任：

（一）对于每一被保险人发生的医疗费用，保险人按照被保险人医保所在地的社会基本医疗保险政策规定或本保险合同约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外医疗保险金；如果本保险合同有约定，按本保险合同约定赔付，如果本保险合同没有约定，按照被保险人医保所在地的基本医疗保险政策规定赔付。

（二）本保险责任适用“医疗费用补偿原则”。被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险的，可以自主决定理赔申请顺序。若被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、包括本保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔付。

（三）保险人对某一被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到本保险合同约定的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第六条被保险人在下列期间遭受意外伤害事故导致发生的医疗费用支出，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋病期间；

（二）战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间；

（三）被保险人受毒品影响期间；

（四）被保险人精神或行为障碍（依照世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定）发作期间。

第七条被保险人因下列原因发生医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人实施违法犯罪行为，包括但不限于抗拒依法被采取的行政、刑事强制措施；

（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不受此限；

（五）医疗事故；

（六）有第三方赔偿义务或责任方的意外伤害事故；

（七）被保险人中暑、猝死、药物过敏、高原反应；

（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、滑雪、狩猎、滑翔、滑水、武术、摔跤、特技表演、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动及活动；

（九）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射导致的意外伤害事故；

（十）被保险人醉酒或受毒品、管制药物影响而导致的意外伤害事故，但遵医嘱使用药物的情形不受此限；

（十一）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车或者驾驶无合法有效行驶证的机动车。

保险金额、免赔额、给付比例和保险费

第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

第九条免赔额是指在本合同保险期间内应由被保险人自行承担，保险人不予赔付的部分。免赔额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

第十条给付比例是指保险人按照约定比例承担医疗费用保险金给付责任。给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

第十一条本保险合同的保险费根据投保双方约定的免赔额、保险金给付比例、保险金额确定,并在保险单上载明。

保险期间与不保证续保

本保险合同保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。

第十三条本保险合同为不保证续保合同，本保险合同保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本保险，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

第十四条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说