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阳光财产保险股份有限公司

社保补充医疗保险（C款）条款

（注册编号：C00009332512022011878413）

总则

第一条保险合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单（包含电子保险单，下同）或其他保险凭证、批单等组成。

凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式（包括电子文档形式）。

第二条保险人

本合同中的保险人为阳光财产保险股份有限公司。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

团体属于法人或非法人组织的，团体可作为投保人，为本团体内参加国家基本医疗保险或公费医疗的成员向保险人投保本保险；团体属于法人或非法人组织以外的其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。本合同另有约定的按约定内容执行。

被保险人

凡参加国家基本医疗保险或公费医疗的自然人成员，可作为本合同的被保险人。

团体保险的被保险人在合同签发时不得少于3人。

第五条受益人

受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定受益人。

被保险人或投保人可以变更保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意。

除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

第六条保险区域

保险人仅对被保险人在约定保险区域内发生的保险事故承担保险责任。除另有约定外，本合同约定的保险区域为中国大陆境内（不包含香港、澳门特别行政区和台湾地区）。

保险责任

第七条投保人可选择以下一项或多项责任为被保险人投保，并在保险单中载明，保险单中未载明的，保险人不承担保险责任：

（一）医保范围内医疗费用保险责任

保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或因罹患疾病在保险人指定或认可的医疗机构接受治疗，发生的符合当地社会医疗保险管理机构规定的医保范围内的住院医疗费用和特殊病种医疗费用，经社会医疗保险支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按本合同约定的给付比例给付医保范围内医疗费用保险金。

（二）特定高额药品费用保险责任

保险期间内，被保险人罹患疾病或遭受意外伤害，且经保险人指定专科医生诊断其需使用本合同约定的特定高额药品目录中药品，对其在保险期间内在保险人指定的医院或药店实际支出的本合同约定的特定高额药品目录中药品的费用，经社会医疗保险支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按本合同约定的给付比例给付特定高额药品费用保险金。

药品目录中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不属于特定高额药品费用保险金支付范围。

保险人对被保险人的医保范围内医疗费用保险金和特定高额药品费用保险金的给付总额，以保险单载明的社保补充医疗保险金额为限。保险期间内，一次或累计给付的保险金的总额达到社保补充医疗保险金额时，本合同终止。

第八条免赔额

本合同所指免赔额均指年度免赔额，指一个保单年度内被保险人自行承担，本合同不予给付的部分。免赔额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。

第九条费用补偿原则

保险人在本合同保险责任范围内给付各项保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构）获得补偿，对于被保险人发生的属于本合同保险责任范围内医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径获得的补偿后，对于剩余部分医疗费用根据本合同约定在该被保险人的社保补充医疗保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付各项保险金。

若被保险人已参加基本医疗保险、公费医疗的，但未以参加基本医疗保险、公费医疗身份就诊并结算的，则保险人根据保险单中单独约定的赔付比例进行赔付。

责任免除

因下列任一情形造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担医保范围内医疗费用保险金的给付责任：

（一）被保险人投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；保险人同意承保前述既往症的除外；

（二）被保险人所属社会基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用；

（三）工伤（包括职业病）、生育发生的医疗费用。

第十一条因下列任一情形造成被保险人特定高额药品费用支出的，保险人不承担特定高额药品费用保险金的给付责任：

（一）药品处方所载药品与本合同约定的特定高额药品目录中所载药品范围不符；

（二）未在本合同约定的指定的医院或药店购买的药品；

（三）每次药品处方剂量超过壹个月的部分的药品费用；

（四）药品处方与国家药品监督管理局批准的该药