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少儿特定疾病保险条款

(阳光财险)(备-疾病保险)【2021】(主)039号

（注册号：C00009332612021022420092）

第一部分总则

合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。

投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人，或者具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的其他人，均可作为投保人向保险人投保本保险合同。

被保险人

凡首次投保年龄为出生满28日至17周岁（含17周岁），身体健康、能正常生活的自然人，可作为本合同的被保险人。

受益人

被保险人或投保人可以指定或变更受益人，投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更受益人。被保险人或投保人变更受益人的，需书面通知保险人，由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。

除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

等待期

被保险人首次投保本保险或非续保本保险时，设置等待期,等待期具体天数在保险合同中约定，但最长不超过90日。

发生以下情形之一时，保险人均不承担给付保险金的责任，本合同效力终止，保险人向投保人退还已交保险费：

（1）等待期届满前被保险人确诊患上本合同所定义的特定疾病（无论一种或者多种，下同）；

（2）等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊患上本合同所定义的特定疾病。

被保险人续保本保险的，续保合同无等待期。

保险责任

在保险期间内，保险人承担下列保险责任：

（一）特定疾病保险金

在保险期间内，若被保险人于等待期届满后（续保无等待期），经医院专科医生初次确诊罹患本合同所定义的特定疾病，保险人按保险单载明的特定疾病保险金额给付特定疾病保险金，对该被保险人的本项保险责任终止。

（二）特种药品费用保险金

1.保险责任：

在保险期间内，若被保险人在等待期届满后（续保无等待期），经医院专科医生初次确诊罹患本合同所定义的特定疾病，对被保险人因治疗该特定疾病所实际发生的符合第二十五条规定条件的特种药品费用，保险人按照本合同约定给付特种药品费用保险金。

至保险期间届满时治疗仍未结束的，除另有约定外，保险人继续承担给付特种药品费用保险金责任，但以被保险人初次确诊罹患本合同所定义的特定疾病之日起一定期限为限，具体期限由保险人和被保险人协商确定，并在保险单中载明。

保险人在保险期间内以及上述约定期间内累计给付的特种药品费用保险金，最高以本合同约定的特种药品费用保险金额为限。

2.补偿原则和赔付标准

特种药品费用保险金责任适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他任何途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、工作单位、公益慈善机构、本保险人在内的任何商业保险机构、第三方责任人等）获得特种药品费用补偿的，则保险人仅就扣除前述补偿后被保险人个人所支付的特种药品费用余额部分按本合同约定进行给付。社会基本医疗保险中个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的特种药品费用补偿。

特种药品费用保险金的计算方法：

特种药品费用保险金包括社保目录外药品费用保险金及社保目录内药品费用保险金，以购药时药品属于社保目录内或社保目录外为标准。

（1）社保目录外特种药品费用保险金的计算方法

社保目录外特种药品费用保险金金额=（发生的社保目录外特种药品费用-从其他任何途径已获得的社保目录外特种药品费用补偿）×100%

（2）社保目录内特种药品费用保险金的计算方法

社保目录内特种药品费用保险金金额=（发生的社保目录内特种药品费用-从其他任何途径已获得的社保目录内特种药品费用补偿）×社保目录内特种药品费用对应的赔偿比例。

社保目录内特种药品费用对应的赔偿比例按照以下方式确定：

赔付比例

如果被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗获得特种药品费用补偿

100%

如果被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗获得特种药品费用补偿

60%

责任免除

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担给付特定疾病保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

（六）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（七）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（八）核爆炸、核辐射或核污染；

（九）被保