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城乡居民团体医疗保险条款

（注册号：C00009332512021051769542）

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条对被保险人有保险利益的各地社会医疗保险管理部门或政府指定的其他医保管理部门可作为本保险合同的投保人，其投保的被保险人人数不得少于3人。

第三条已参加社会基本医疗保险，身体健康、能正常工作或者正常生活的自然人，均可作为本合同的被保险人。

第四条受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应以由其监护人指定受益人。

被保险人或投保人可以变更保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意。

除另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条本保险合同包括以下三项保险保障，投保人可以为被保险人选择投保以下的一项或多项保险责任，具体由保险人在保险单中载明，保险人按照保险单中载明的保险责任承担保险金给付责任：

（一）基本医疗保险责任

在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）因遭受意外伤害或罹患疾病，在当地社会基本医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构治疗，发生的符合当地基本医疗保险基金支付范围的必要且合理的医疗费用，保险人按照当地社会基本医疗保险政策规定以及本合同约定的免赔额及给付比例，在本合同约定的保险金额内给付基本医疗保险金。

（二）补充医疗保险责任

在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）因遭受意外伤害或罹患疾病，在当地社会基本医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构治疗，发生的符合当地基本医疗保险基金支付范围的必要且合理的医疗费用，经过当地基本医疗保险基金支付后，对于需被保险人个人支付的剩余医疗费用，保险人按照本合同约定的免赔额及给付比例，在本合同约定的保险金额内给付补充医疗保险金。

（三）特殊药品医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因罹患当地基本医疗保险规定的特慢病，在当地社会基本医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构治疗，发生的符合当地社会基本医疗保险特殊药品目录规定及使用要求的特殊药品费用，保险人按照本合同约定的免赔额及给付比例，在本合同约定的保险金额内给付特殊药品医疗保险金。

上述保险责任均遵循“医疗费用补偿原则”。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、其他任何商业保险机构、有关责任方等）获得医疗费用补偿，保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其已获得的医疗费用补偿后的剩余部分以本合同约定的各项保险责任所对应的分项医疗保险金额为限按照本合同约定给付各项医疗保险金。

保险人在某一保险责任项下对某一被保险人一次或者累计给付的医疗保险金金额达到本合同约定的该项保险责任的保险金额时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

责任免除

第六条被保险人因下列原因发生医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人怀孕（宫外孕）、流产、堕胎、安胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；

（七）被保险人美容、整容、整形手术、先天性畸形矫正、变性手术、视力矫正手术、牙齿治疗；

（八）被保险人一般身体检查、疗养、静养、健康护理等非治疗性行为或康复治疗；

（九）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

第七条被保险人在下列期间发生的医疗费用支出，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人患有性传播疾病、感染艾滋病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病期间；

（二）战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间；

（三）被保险人从事或参与恐怖活动、邪教组织活动期间；

（四）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；

（五）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（六）被保险人精神或行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）为准）期间。

保险金额、免赔额、给付比例和保险费

第八条保险金额是保