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医药费用补偿保险条款

（注册号：C00009332512021032629911）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条凡身体健康、能正常工作或生活的自然人，均可作为本保险合同的被保险人。

第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人、具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的其他自然人，以及对被保险人具有保险利益的法人和其他组织，均可作为本保险合同的投保人。

第四条除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或确诊罹患疾病，且经保险人指定的医疗机构诊断后，在保险人指定的药店支出的合理且必需的药品费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按本保险合同约定的赔偿比例赔偿。

本保险合同适用医疗费用补偿原则，若被保险人支出的药品费用已从公费医疗、社会医疗保险、其他费用补偿型医疗保险、工作单位、其他责任方等其他任何途径获得补偿，保险人仅对被保险人实际支出的医药费用扣除其已获得的医药费用补偿后的剩余部分按照本保险合同的约定进行赔付。社会医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

因下列原因造成被保险人遭受意外伤害或罹患疾病而支付药品费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏；

（六）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（九）恐怖袭击。

第七条被保险人在下列期间遭受意外伤害或罹患疾病而支付药品费用的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（四）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间。

第八条下列损失和费用，保险人不承担赔偿保险金责任：

（一）被保险人在非保险人指定的药店支出的药品费用；

（二）本保险合同约定的免赔额；

（三）根据本保险合同约定的赔偿比例计算的保险金以外的应由被保险人自行承担的损失和费用；

（四）其他不属于本保险合同保险责任范围内的损失和费用。

保险金额、保险费、免赔额和赔偿比例

第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

第十条投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。

第十一条免赔额和赔偿比例由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。

保险期间

第十二条本保险合同的保险期间由投保人和保险人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准，最长不超过一年。

保险人义务

第十三条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十五条保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十六条保险人收到保险金申请人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果书面通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成有关给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。本保险合同对保险金给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿保险金义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十七条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十八条订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问