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城乡居民团体意外伤害医疗保险条款

(阳光财险)(备-医疗保险)【2021】(主)053号

（注册号：C00009332512021031827162）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条对被保险人有保险利益的各地社会医疗保险管理部门或政府指定的其他医保管理部门可作为本保险合同的投保人，其投保的被保险人人数不得少于3人。

第三条已参加社会基本医疗保险，身体健康、能正常工作或者正常生活的自然人，可作为本保险合同的被保险人。

第四条受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应以由其监护人指定受益人。

被保险人或投保人可以变更保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意。

除另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）遭受无责任方的意外伤害事故，在当地基本医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构治疗，发生的符合当地基本医疗保险报销范围的的必要且合理的医疗费用，保险人按照下列约定承担保险金给付责任：

（一）对于每一被保险人发生的医疗费用，保险人按照当地基本医疗保险政策规定和本保险合同约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外医疗保险金；如果保险合同有约定，按保险合同约定赔付，如果保险合同没有约定，按照当地医保政策规定赔付。

（二）本保险责任适用“医疗费用补偿原则”。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔付；

（三）保险人对某一被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到本保险合同约定的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第六条被保险人因下列原因发生医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人接受整容、内外科手术或其他医疗行为而造成的意外伤害事故；

（七）有第三方赔偿义务或责任方的意外伤害；

（八）被保险人疾病、中暑、猝死、药物过敏、高原反应；

（九）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、滑雪、狩猎、滑翔、滑水、武术、摔跤、特技表演、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动及活动；

（十）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射导致的意外伤害事故。

第七条被保险人在下列期间遭受意外伤害事故导致发生的医疗费用支出，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人患有性传播疾病、感染艾滋病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病期间；

（二）战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间；

（三）被保险人从事或参与恐怖活动、邪教组织活动期间；

（四）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；

（五）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（六）被保险人精神或行为障碍期间。

保险金额、免赔额、给付比例和保险费

第八条（一）保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

（二）免赔额是指在本合同保险期间内应由被保险人自行承担，保险人不予赔付的部分。免赔额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

（三）给付比例是指保险人与被保险人按照一定的比例共同承担相应的医疗费用。给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

（四）本保险合同的保险费根据投保双方约定的免赔额、保险金给付比例、保险金额确定,并在保险单上载明。

保险期间

第九条本保险合同保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；