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胆囊结石切除术的护理查房

一、查房目的

1.验证术前评估的完整性，确保无遗漏的高危因素。

2.动态追踪术后0h～72h生命体征、疼痛、引流、胃肠功能、凝血、电解质、肝功能、胆红素、淀粉酶、脂肪酶、炎症指标、血糖、尿量、皮肤黏膜、意识状态、睡眠、情绪、早期活动耐受度。

3.以循证护理路径为轴，将ERAS理念、中西医结合快速康复措施、个体化镇痛方案、VTE分级预防、营养阶梯治疗、出院准备服务整合为“一张表、一张图、一条链”，让责任护士在5min内完成风险再评估，在15min内完成干预并记录。

4.通过床旁“回授法”教学，让患者及家属在24h内复述“三知道、四会做”：知道啥是胆漏、知道啥是肩痛、知道啥是深静脉血栓；会做踝泵、会咳嗽、会翻身、会下床。

5.建立“护士-麻醉-外科-营养-康复-社工”六方微信群，术后6h内上传首次护理记录，72h内完成出院随访计划，实现护理闭环。

二、病例摘要

患者女性，46岁，BMI28.4kg/m2，既往高血压5年、2型糖尿病3年，入院诊断“慢性结石性胆囊炎急性发作”。术前MRCP示胆囊多发结石，最大1.8cm，胆总管未见扩张。择期在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术（LC）”，手术时间42min，术中出血10ml，未放置腹腔引流管。麻醉复苏后30min拔除气管插管，安返病房。

三、术前护理复盘

1.风险评估

1.1麻醉风险：ASAⅡ级，MallampatiⅢ级，颈围38cm，预估面罩通气困难。

1.2手术风险：Calot三角脂肪堆积，胆囊壁厚0.5cm，提示炎症粘连。

1.3代谢风险：HbA1c7.8%，空腹血糖9.2mmol/L，胰岛素抵抗指数4.7。

1.4血栓风险：Caprini评分7分，属极高危。

1.5营养风险：NRS2002评分4分，轻度营养不良。

2.干预措施

2.1术前6h禁食、2h禁水，口服12.5%麦芽糊精400ml，减少胰岛素抵抗。

2.2术前2h给予4000IU依诺肝素皮下注射，联合术中弹力袜+间歇式气囊泵。

2.3术前晚给予0.2%氯己定擦浴，鼻腔内2%莫匹罗星软膏2次/日×5天，降低SSIs。

2.4教会患者“吹气球-缩唇呼吸-有效咳嗽”三联训练，每2h一轮，每轮5min。

2.5夜间给予3mg右佐匹克隆口服，保证睡眠≥6h。

四、术后0h～6h护理重点

1.意识与气道

1.1采用Richmond躁动镇静评分（RASS）每30min一次，维持RASS0～-1。

1.2头偏30°，肩下垫3cm小枕，防止舌后坠；床旁备口咽通气道、简易呼吸器。

1.3鼓励患者“说话-伸舌-握拳”三动作，确认无舌咽神经阻滞残留。

2.循环与容量

2.1每15min测BP、HR、SpO?，连续4次平稳后改为30min。

2.2术中补液1200ml，术后6h目标尿量≥0.5ml/kg·h，若低于阈值，立即通知麻醉评估是否给予250ml平衡盐快速输注。

3.疼痛

3.1采用NRS评分，静息痛≤3分、运动痛≤4分为达标。

3.2术毕即刻给予0.125%罗哌卡因15ml切口浸润+超声引导下TAP阻滞20ml。

3.3术后2h口服对乙酰氨基酚1g，若NRS≥4分，静脉给予50mg氟比洛芬。

4.恶心

4.1术毕静脉推注4mg昂丹司琼+10mg甲氧氯普胺，术后6h内PONV发生率控制在10%以下。

5.血糖

5.1术后即刻血糖11.4mmol/L，按“basal-plus”方案：基础胰岛素8IU+餐时0.1IU/kg，每2h床旁血糖监测，维持6～10mmol/L。

6.早期活动

6.1术后2h协助床上翻身1次；术后4h摇高床头60°，双下肢垂床沿2min；术后6h首次下床站立30s，行走10m，记录步态、头晕、疼痛评分。

五、术后6h～24h护理重点

1.胃肠功能

1.1听诊肠鸣音4次/分即可给予温开水30ml试饮，无腹胀恶心后逐步增量至100ml/h。

1.2术后12h给予低脂半流质400kcal，蛋白质20g，添加5g谷氨酰胺，减少细菌移位。

2.肩痛

2.1发生率35%，与CO?气腹刺激膈神经有关。

2.2护理措施：

a.床尾抬高10°，促进气体上移；

b.双侧肩井穴、天宗穴指压3min，再给