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急性心肌梗死诊疗规范与流程

急性心肌梗死（AMI），常被称为“心梗”，是冠心病中最为危急的临床类型，系因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。其发病急骤，病情凶险，死亡率高，但若能得到及时、规范的诊疗，可显著改善患者预后。因此，建立并严格遵循科学的诊疗规范与流程，对每一位临床工作者而言都至关重要。

一、概述与早期识别

急性心肌梗死的本质是心肌细胞因缺血缺氧发生坏死。绝大多数情况下，这源于冠状动脉内不稳定斑块破裂或糜烂，引发血小板聚集、血栓形成，导致血管急性闭塞。少数情况下，严重的冠状动脉痉挛、栓塞或血管内皮损伤也可诱发。

早期识别与快速反应是改善预后的关键。典型的临床表现为胸骨后或心前区剧烈而持久的压榨性疼痛，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部放射，常伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、濒死感。部分患者，尤其是老年人、女性及糖尿病患者，症状可能不典型，表现为胸闷、牙痛、咽痛、上腹痛、乏力等，易被忽视或误诊。

一旦怀疑急性心肌梗死，应立即启动急救系统，将患者尽快转运至有条件进行急诊介入治疗（PCI）的医疗机构。时间就是心肌，时间就是生命。

二、诊断方法

急性心肌梗死的诊断需结合临床症状、心电图改变及心肌损伤标志物水平，并排除其他类似疾病。

1.症状学：如前所述，典型或不典型的缺血性胸痛及相关伴随症状。

2.心电图（ECG）：是诊断AMI最快速、最经济且最重要的工具。

*ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：至少两个相邻导联J点后ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞，或病理性Q波形成。

*非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：无ST段抬高，但可有ST段压低、T波倒置等缺血性改变，或心电图正常但结合症状及心肌标志物可诊断。

*动态演变的心电图改变更具诊断价值。

3.心肌损伤标志物：主要包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等。

*肌钙蛋白是目前诊断AMI最敏感和特异的指标，其动态升高（超过参考值上限99百分位数）并结合临床情况即可诊断。

*CK-MB虽特异性不及肌钙蛋白，但对判断再灌注及心肌梗死面积有一定价值。

4.影像学检查：

*超声心动图：可评估室壁运动异常、心功能状态，有助于鉴别诊断，并可发现机械并发症。

*冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠脉病变的部位、范围、程度，并指导治疗策略的选择（PCI或CABG）。

三、治疗策略与流程

急性心肌梗死的治疗目标是尽快恢复心肌再灌注，挽救濒死心肌，保护心功能，防治并发症，改善远期预后。治疗流程应体现“时间就是心肌，时间就是生命”的原则。

（一）院前急救与转运

1.识别与呼叫：患者或目击者识别疑似症状后立即拨打急救电话。

2.现场处理：急救人员到达后，立即进行心电图检查，若为STEMI，应尽快将患者转运至有急诊PCI能力的医院（Door-to-BalloonTime，DBT目标时间）。若预计DBT过长（如超过特定时间阈值），在有条件的情况下可考虑院前溶栓。

3.基础生命支持：维持呼吸道通畅，必要时吸氧；监测生命体征；建立静脉通路。

4.镇痛：对于剧烈疼痛患者，可给予吗啡等镇痛药物（注意呼吸抑制风险）。

5.抗血小板：在无禁忌证情况下，可给予阿司匹林嚼服。

（二）院内急诊处理

1.初步评估与危险分层

患者入院后，立即进行全面评估，包括病史采集、体格检查、心电图、心肌标志物检测，并快速完成危险分层。对于STEMI患者，重点是尽快再灌注；对于NSTEMI/UA患者，重点是根据危险分层决定介入治疗策略和时机。

2.一般治疗与监测

*卧床休息：减少心肌耗氧。

*持续心电、血压、血氧饱和度监测：及时发现心律失常、心力衰竭等并发症。

*吸氧：对于有低氧血症（SpO290%）或呼吸困难的患者。

*饮食与通便：清淡易消化饮食，保持大便通畅，避免用力排便。

3.再灌注治疗（STEMI核心治疗）

再灌注治疗是STEMI治疗的基石，越早越好。

*经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：

*直接PCI：是STEMI患者首选的再灌注策略，目标是Door-to-BalloonTime（DBT）控制在特定时间内。

*转运PCI：对于不具备急诊PCI能力的医院，应将患者尽快转运至有能力的中心行PCI。

*补救PCI：对于溶栓治疗失败或溶栓后出现严重并发症的患者。

*溶栓治疗：

*适应证：发病时间短（如12小时），无法及时行PCI（如预计DBT超过特定时间阈值），且无溶栓禁忌证的STEMI患者。

*常用药物：如阿替普