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中医科诊疗指南技术操作规范

一、中医四诊操作规范

（一）望诊

望诊需在自然光线或白色日光灯下进行，避免有色光源干扰。操作时遵循“先整体后局部，先神后形”原则。

1.整体望诊：观察患者神、色、形、态。神的判断需注意目光是否明亮、反应是否灵敏、表情是否自然，分“得神”“少神”“失神”“假神”四类；面色重点观察面部光泽与颜色，青主寒、痛、瘀、惊，赤主热，黄主脾虚、湿证，白主虚、寒，黑主肾虚、水饮、血瘀；形体需评估胖瘦（“肥人多痰，瘦人多火”），姿态关注动静（阳证多躁动，阴证多蜷卧）。

2.局部望诊：

-舌诊：患者取坐位或仰卧位，自然伸舌于口外，舌体放松、平展，舌尖略向下，避免过度用力或卷曲。观察顺序为舌尖→舌中→舌边→舌根，先看舌质（颜色、形态、荣枯）后看舌苔（苔质、苔色、分布）。正常舌象为“淡红舌，薄白苔”。注意排除染苔干扰（如食乌梅染黑、食橘子染黄）。

-目诊：重点观察目神（眼神是否灵动）、目色（白睛黄染为黄疸，红赤为热）、目形（目窠浮肿为水肿，目眶凹陷为津伤）、目态（目睛上视属肝风，睡时露睛属脾虚）。

-口唇：唇色淡白为血虚，深红为热盛，青紫为血瘀；口唇干裂为津亏，口角流涎为脾虚或胃热。

（二）闻诊

1.听声音：注意环境安静，避免干扰。语言方面，语声高亢有力属实证、热证；低微无力属虚证、寒证；谵语（神识不清，语无伦次，声高有力）为热扰心神，郑声（神识不清，语言重复，声低断续）为心气大伤。呼吸需区分喘（呼吸困难，张口抬肩）、哮（喉中痰鸣有声）、短气（呼吸短促，不相接续）、少气（呼吸微弱，声低气怯）。咳嗽需辨声音特点（干咳少痰属燥，咳声重浊属痰湿，咳声清脆属肺燥）。

2.嗅气味：病体气味中，口气酸臭为食积，腐臭为牙疳或内有脓疡；汗气腥膻为湿热，汗出臭秽为瘟疫或湿热内盛。排泄物气味中，大便酸臭溏薄为伤食，臭如败卵为食积，腥臭稀溏为寒湿；小便臊臭黄赤为湿热，清长无臭为虚寒；呕吐物酸腐为食积，臭秽为胃热。

（三）问诊

遵循“十问歌”框架，结合主诉灵活调整。重点询问以下内容：

1.主诉与现病史：明确患者最痛苦的症状（如“反复胃脘痛3月，加重1周”），记录症状的部位、性质（胀痛、刺痛、隐痛）、程度（能否耐受）、发作时间（昼夜、季节）、诱发/缓解因素（饮食、情绪、体位）及伴随症状（如胃痛伴反酸、胁胀）。

2.既往史与个人史：详细询问既往疾病（如高血压、糖尿病）、手术史、过敏史（尤其是中药、针灸等中医治疗过敏史）；个人史包括生活习惯（饮食偏好、烟酒史）、职业（长期伏案易致颈椎病）、居住环境（潮湿易生寒湿）。

3.妇女、儿童特问：女性需问月经（周期、经量、经色、经质、伴随症状）、带下（量、色、质、气味）、婚育史；儿童需问出生史（顺产/剖宫产）、喂养史（母乳/奶粉）、疫苗接种史。

（四）切诊

1.脉诊：患者取坐位或仰卧位，手臂与心脏平齐，掌心向上，前臂自然伸展。医生用左手诊患者右手，右手诊患者左手。布指时，中指定关（腕后高骨为关），食指置寸（关前），无名指置尺（关后），三指平齐，指目（指尖与指腹交界棱起处）轻按脉位。诊脉时间不少于1分钟，注意平息（医生呼吸调匀，以计脉率）。正常脉象为“三部有脉，不浮不沉，不快不慢，和缓有力，节律一致”。常见脉象需区分：浮脉（轻取即得，主表证）、沉脉（重按始得，主里证）、迟脉（一息不足四至，主寒证）、数脉（一息五至以上，主热证）、滑脉（往来流利，如珠走盘，主痰湿、食积、孕脉）、涩脉（往来艰涩，如轻刀刮竹，主血瘀、津亏）。

2.按诊：包括触、摸、按、叩四法。触法轻手循抚，了解皮肤润燥（干燥为津亏，湿润为汗出）；摸法稍用力寻，辨别肿胀软硬（软而喜按为虚，硬而拒按为实）；按法重手推按，探测深部组织（如腹痛按之痛减为虚，痛增为实）；叩法手击体部听声（如腹胀叩之如鼓为气胀，浊音为水停）。

二、中医治疗操作规范

（一）中药治疗

1.辨证用药：严格遵循“理法方药”一致性。根据四诊结果确定证型（如“肝胃不和证”），选择对应治法（如“疏肝和胃”），再选方（如“柴胡疏肝散”）、用药（如柴胡、香附、陈皮）。注意“同病异治”（同一疾病不同证型用不同方）与“异病同治”（不同疾病相同证型用同一方）。

2.配伍与禁忌：遵循“君臣佐使”配伍原则（君药针对主病主证，臣药辅助君药或治疗兼证，佐药制约君药毒性或治疗次要兼证，使药引经或调和诸药）。严格规避“十八反”（甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药）与“十九畏”（硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧等）。妊娠禁忌药分慎用（如牛膝、红花、桃仁）与禁用（如三棱、莪术、斑蝥、雄黄），需根据妊娠月份与病情权