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肝性脑病诊疗指南

肝性脑病（HepaticEncephalopathy,HE）是由严重肝功能失调或障碍引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要表现为神经精神异常，可从轻微认知功能障碍到昏迷。其发生与肝细胞功能衰竭、门体分流或两者共同作用导致的毒性物质（如氨、炎症因子、神经活性物质）在体内蓄积并突破血脑屏障相关。以下从分型、发病机制、临床表现、诊断标准及治疗策略等方面进行系统阐述。

一、分型与分期

根据病因及病理生理机制，HE分为三型：

-A型（急性肝衰竭相关HE）：发生于急性肝衰竭（如急性病毒性肝炎、药物性肝损伤），无基础肝硬化，肝功能急剧恶化导致代谢毒素（主要是氨）短时间内大量蓄积，常合并脑水肿，进展迅速，死亡率高。

-B型（门体分流相关HE）：由单纯门体分流（如先天性门体静脉分流、TIPS术后）引起，无明确肝细胞损伤或肝硬化，肝功能基本正常，但肠道吸收的毒性物质绕过肝脏代谢直接进入体循环，导致中枢神经功能异常。

-C型（肝硬化相关HE）：最常见，发生于肝硬化或门脉高压基础上，常因门体分流与肝细胞功能不全共同作用致病，可进一步分为发作性（诱因明确或自发）、持续性（轻微至严重）及轻微型（亚临床HE）。

临床分期采用West-Haven分级标准，共0-4级，反映病情严重程度：

-0级（轻微HE）：无明显症状，仅通过神经心理测试（如数字连接试验NCT-A、木块图试验）或神经电生理（临界视觉闪烁频率）发现认知、注意力或协调能力异常。

-1级：轻度意识模糊、欣快或抑郁、注意力减退、睡眠倒错（白天嗜睡、夜间失眠），无扑翼样震颤。

-2级：嗜睡、行为异常（如衣冠不整、随地便溺）、言语不清、扑翼样震颤阳性、腱反射亢进。

-3级：昏睡但可唤醒，对刺激有反应，言语混乱，扑翼样震颤可能消失，肌张力增高。

-4级：昏迷，对刺激无反应（4a级：对疼痛刺激有反应；4b级：无反应）。

二、发病机制

HE的发病是多因素协同作用的结果，核心环节是毒性物质突破血脑屏障并干扰神经功能，主要机制包括：

（一）氨中毒学说

氨是HE的关键毒性物质。肠道是氨生成的主要部位（约占75%），蛋白质分解（包括食物蛋白、肠道细菌蛋白及消化道出血后的血液蛋白）产生氨，经门静脉入肝后通过鸟氨酸循环代谢为尿素。肝功能衰竭或门体分流时，氨绕过肝脏直接进入体循环，血氨升高。高血氨通过以下途径损伤脑功能：

1.干扰脑能量代谢：氨与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，消耗三羧酸循环关键中间产物，导致ATP生成减少；谷氨酸进一步与氨结合生成谷氨酰胺（需消耗ATP），加重能量耗竭。

2.星形胶质细胞肿胀：谷氨酰胺在星形胶质细胞内蓄积引起细胞内渗透压升高，导致细胞水肿；同时，氨激活Na?-K?-ATP酶，促进K?内流和Na?外流，加重细胞肿胀，严重时引发脑水肿（多见于A型HE）。

3.神经递质失衡：氨抑制γ-氨基丁酸（GABA）转氨酶活性，导致GABA（抑制性神经递质）蓄积；同时，氨促进色氨酸进入脑内，增加5-羟色胺（5-HT）合成，进一步抑制中枢神经兴奋性。

（二）神经递质异常

1.GABA/BZ受体复合物激活：肠道菌群代谢产生的内源性苯二氮?类（BZ）物质（如二氮嗪）及GABA可通过血脑屏障，与神经元膜上的GABA/BZ受体复合物结合，增强氯离子内流，导致神经元超极化，产生抑制效应（表现为嗜睡、昏迷）。

2.假性神经递质形成：肝功能衰竭时，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）代谢障碍，经肠道细菌脱羧酶作用生成苯乙胺和酪胺，进入脑内后被β-羟化酶转化为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（假性神经递质）。这些物质与正常神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）结构相似但活性低，竞争性占据受体，导致神经传导障碍（表现为扑翼样震颤、意识障碍）。

（三）炎症与免疫失调

肝硬化患者常存在肠道屏障功能障碍（肠源性内毒素血症），内毒素（LPS）激活库普弗细胞释放肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-1β、IL-6）等炎症因子。这些因子可增强血脑屏障通透性，促进氨及其他毒性物质进入脑内；同时直接作用于星形胶质细胞和神经元，干扰其功能。

（四）其他机制

锰离子蓄积：肝硬化时肝脏排锰能力下降，血锰升高并沉积于基底节区，影响多巴胺能神经传导，与扑翼样震颤、共济失调相关；

脑血流异常：肝硬化患者普遍存在高动力循环，脑血流减少，加重脑缺氧及代谢障碍。

三、临床表现与评估

HE的临床表现多样，需结合病史、体格检查及辅助检查综合判断。

（一）症状与体征

-神经精神症状：从轻微认知障碍（如计算力下降、反应迟钝）到昏迷，可伴性格改变（如内向变躁狂或外向变沉默）、行为异常（如无目