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2025年传染病学病例分析模拟试题答案及解析

一、病例摘要

患者，男，42岁，已婚，广东省佛山市南海区人，个体海鲜档主。2025年3月9日出现畏寒、高热（T40.1℃）、前额及眶后剧痛、肌肉酸痛，伴恶心、喷射性呕吐3次，无抽搐。3月11日双下肢出现弥漫性针尖样出血点，压之不褪色，并见2处牙龈自发性渗血。3月12日晨尿呈浓茶色，尿量约300mL/24h。既往体健，无慢性病史，近14日无外出史，但档口每日处理东南亚进口活虾、活蟹，曾被虾钳夹伤右手无名指，未规范清创。接种史：2020年完成2剂CoronaVac，2021年1剂同源加强，未接种登革热、乙脑、出血热疫苗。查体：急性病容，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及；结膜充血，巩膜轻度黄染；咽充血，软腭见3枚针尖样黏膜疹；心肺（）；腹平软，肝右肋下2cm，质韧，触痛（+），脾未触及；双肾区叩痛（+）；四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征未引出。实验室检查（3月12日）：血常规WBC3.2×10?/L，NE%42%，LY%46%，PLT48×10?/L，Hb152g/L；尿常规PRO（+），BLD（+++），RBC满视野/HP；肝功能ALT186U/L，AST224U/L，TBil56μmol/L，DBil28μmol/L，ALB34g/L；肾功能Cr142μmol/L，UREA9.8mmol/L；凝血PT16.2s，APTT42s，INR1.4，Fbg1.8g/L，D二聚体4.2mg/L；CK1240U/L，CKMB28U/L，cTnI0.08ng/mL；Na?132mmol/L，K?3.4mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.0mmol/L，P3?0.7mmol/L；动脉血气pH7.32，PaO?78mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??18mmol/L，BE5mmol/L；外周血涂片：异型淋巴细胞12%，血小板散在分布；胸片：双肺纹理增粗，未见实变；腹部CT：肝大，密度均匀，双肾实质轻度肿胀，肾周筋膜稍增厚，未见结石及梗阻。

流行病学补充：患者所在社区2025年2月下旬至3月中旬累计报告17例“发热伴出血”病例，其中5例重症，2例死亡；南海区疾控中心在患者档口采集的虾体表面拭子经Nanopore三代测序检出99.7%覆盖度的登革病毒2型（DENV2）RNA，病毒载量1.8×10?copies/mL；同时检出3株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，但未检出汉坦病毒、钩端螺旋体、恙虫病东方体、黄病毒属其余成员。

二、问题与答案

1.该病例最可能的临床诊断是什么？请列出诊断依据（≥5条）。

答案：

（1）急性登革热伴登革出血热（DHF）Ⅱ级；

（2）依据：①高热＋眶后痛＋肌肉痛＋皮疹＋出血倾向（牙龈、皮肤、尿液）典型登革热样症状；②血小板≤50×10?/L且伴显性出血；③血液浓缩（Hb152g/L）＋相对低白细胞；④血浆渗漏证据：低白蛋白（34g/L）、双肾实质肿胀、肾周筋膜增厚；⑤流行病学链：社区聚集、虾体分离到DENV2；⑥无青霉素治疗史，钩端螺旋体PCR阴性，可排除钩体病；⑦无鼠类接触史，汉坦病毒IgM阴性，排除肾综合征出血热。

2.写出3项需立即完成的病原学确诊检查，并给出预期阳性结果。

答案：

（1）实时荧光RTPCR：血清DENV2NS5基因Ct值≤28；

（2）NS1抗原捕获ELISA：血清NS1≥1.5μg/mL（阳性阈值0.8μg/mL）；

（3）IgM/IgG捕获ELISA：IgM阳性且IgG阴性（急性期），或IgM/IgG滴度4倍升高（恢复期）。

3.根据WHO2009年登革热分类，该患者属于哪一类别？请写出判断标准。

答案：

重症登革热（severedengue）伴严重出血及严重血浆渗漏；标准：①显性出血（牙龈、皮肤、血尿）且需医疗干预；②血浆渗漏致低白蛋白、肾灌注下降（Cr升高）、超声提示肾实质增厚；③无休克，但已出现器官损伤（急性肾损伤AKI1期）。

4.列出4项关键鉴别诊断并给出1条最主要排除点。

答案：

（1）肾综合征出血热——排除点：汉坦病毒PCR阴性；

（2）钩端螺旋体病——排除点：无黄疸出血型常见的高胆红素（TBil＜85μmol/L）且钩体PCR阴性；

（3）恙虫病——排除点：无焦痂，PC