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ICU护理查房重症肺炎案例讲解

患者，男，68岁，体重78kg，BMI27.4，既往COPD20年、Ⅱ型糖尿病12年、高血压15年，长期吸烟史40包年。入院前5天出现畏寒、高热39.8℃、咳黄脓痰伴血丝，外院头孢曲松+阿奇霉素48h无改善，转入我院急诊。血气pH7.28、PaCO?68mmHg、PaO?48mmHg、Lac4.2mmol/L，胸CT示双肺多发斑片实变影伴空洞形成，右肺中叶不张，纵隔气肿。急诊予无创通气失败，插管后收入综合ICU，诊断“重症肺炎并ARDS（柏林中度）、脓毒症、COPD急性加重、糖尿病酮症倾向”。

一、入科24h内护理全景评估

1.呼吸系统：气管插管7.5#，深度23cm，听诊右肺上叶呼吸音弱，左肺底湿啰音，SpO?88%（FiO?1.0，PEEP12cmH?O），平台压28cmH?O，驱动压16cmH?O。痰量50ml/h，黄脓伴臭味。

2.循环：去甲0.25μg/kg·min维持MAP65mmHg，HR112次/分，四肢湿冷，CRT4s，ScvO?68%，超声示下腔静脉变异度18%，左室射血分数55%。

3.神经：RASS?2分，ICU谵妄筛查CAM-ICU阳性，夜间睡眠碎片化。

4.代谢：血糖14.8mmol/L，血酮0.8mmol/L，钾3.2mmol/L，磷0.52mmol/L，前白蛋白120mg/L。

5.肾脏：尿量0.7ml/kg·h，尿比重1.030，血肌酐132μmol/L，无尿蛋白。

6.凝血：D-二聚体8.4mg/L，纤维蛋白原4.6g/L，血小板380×10?/L。

7.皮肤：骶尾Ⅰ期压红3cm×4cm，Braden13分。

8.心理：家属焦虑量表HADS-A11分，患者因插管无法表达，眼神交流频繁。

二、护理诊断与目标

1.气体交换受损：与肺泡渗出、V/Q比例失调有关，目标PaO?/FiO?≥150mmHg，SpO?92–94%，驱动压≤14cmH?O。

2.脓毒症相关灌注不足：与血管扩张、毛细血管渗漏有关，目标MAP≥65mmHg，Lac≤2mmol/h，去甲用量递减20%/24h。

3.呼吸机相关肺炎（VAP）风险：与插管48h、痰液潴留有关，目标7日内不发生VAP，CPIS≤6分。

4.高血糖波动：与应激、胰岛素抵抗有关，目标血糖7.8–10mmol/L，变异系数20%。

5.谵妄持续：与缺氧、睡眠剥夺、疼痛有关，目标CAM-ICU转阴，RASS?1~0分，夜间睡眠≥4h连续。

6.皮肤完整性受损风险：与低灌注、水肿、镇静有关，目标14日内无新发压疮，原有Ⅰ期转归。

7.家属焦虑：与病情危重、信息缺乏有关，目标HADS-A≤7分，满意度≥90%。

三、循证护理措施与细节

（一）肺保护通气与肺复张

1.每日自主呼吸试验（SBT）前评估：PEEP5cmH?O、FiO?0.4下SpO?≥92%，RSBI105，气道闭合压P0.14cmH?O。

2.俯卧位通气：氧合指数150持续4h即启动，采用“六人法”翻转，胸前区悬空，锁骨、髂前上棘、膝部三垫减压，每2h调整头部方向，眼膏封闭，角膜保护膜覆盖。

3.肺复张手法：采用压力控制法，PC15cmH?O、PEEP30cmH?O、I:E1:1持续30s，复张后滴定PEEP至12cmH?O，观察SpO?↑≥3%或驱动压↓≥2cmH?O为有效。

4.气道湿化：MR850湿化系统，Y型口温度37℃，相对湿度100%，每4h监测冷凝水5ml，防止液体反流。

5.密闭吸痰：12Fr密闭吸痰管，负压120mmHg，吸痰前30s纯氧，吸痰时间10s，每4h评估痰液性状并留取微量培养。

（二）血流动力学精细管理

1.超声动态评估：每日08:00、20:00两次测量左室流出道VTI，计算SV变异度，若12%予250ml平衡盐10min快速补液，VTI增加≥10%定义为容量反应阳性。

2.去甲肾上腺素递减：每2h下调0.02μg/kg·min，若MAP下降5%继续下调，目标72h内停药。

3.乳酸清除监测：动脉血0h、2h、4h、6h连续采样，清除率10%/2h则追加容量或正性肌力药。

4.下肢循环：穿18mmHg梯度