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慢性阻塞性肺疾病_护理查房

一、病例资料

患者男性，68岁，退休矿工，吸烟指数42包年，已戒烟3年。主诉“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促8年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往史：高血压12年，规律服用氨氯地平5mgqd；2型糖尿病6年，口服二甲双胍0.5gbid。入院查体：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP148/86mmHg，SpO?87%（未吸氧），BMI18.4kg/m2。神志清，端坐呼吸，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，双下肺可闻及散在干啰音，右下肺少许细湿啰音。心界向左扩大，剑突下心音增强，P?亢进，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：血气分析（未吸氧）pH7.32，PaCO?58mmHg，PaO?52mmHg，HCO??31mmol/L；血常规WBC9.8×10?/L，N78%，Hb142g/L；NT-proBNP1240pg/mL；肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV?/FVC48%，FEV?占预计值38%；胸部CT：双肺纹理稀疏，右下肺小片状渗出，肺动脉干直径31mm；心脏彩超：右室内径28mm，三尖瓣反流压差46mmHg，估测肺动脉收缩压68mmHg。入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）并Ⅱ型呼吸衰竭；②慢性肺源性心脏病，右心功能不全，心功能Ⅲ级（NYHA）；③高血压2级（很高危）；④2型糖尿病。

二、护理评估

1.呼吸功能：静息即感气促，mMRC3级；6分钟步行距离176m；Borg评分7分；夜间需高枕卧位，偶有憋醒。

2.循环功能：颈静脉怒张，肝大肋下2cm，下肢水肿，尿量1000ml/24h，颜色深黄，比重1.030。

3.营养状态：近1个月体重下降3kg，血清白蛋白30g/L，前白蛋白0.15g/L，MNA评分16.5分，提示营养不良。

4.痰液性状：黄白黏痰，日均量45ml，咳痰无力，需辅助拍背；痰培养示铜绿假单胞菌阳性（10?CFU/ml）。

5.心理状态：HADS焦虑评分11分，抑郁评分9分；夜间入睡困难，PSQI13分；对长期氧疗及无创通气依从性担忧。

6.活动耐力：ADL评分55分，生活部分自理，洗澡、如厕需协助；握力18kg（男性参考≥30kg）。

7.社会支持：配偶健在，家住楼梯房5楼，无电梯；子女在外地，经济来源为退休金，对长期医疗支出表示压力。

三、护理问题与目标

1.气体交换受损：与气道阻塞、肺泡弹性回缩力下降、通气/血流比例失调有关。目标：72h内SpO?≥90%，PaCO?下降5–10mmHg，患者主诉气促减轻。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、气道炎症、呼吸肌疲劳有关。目标：24h内痰液转稀，日排痰量≥30ml，听诊湿啰音减少。

3.活动无耐力：与低氧血症、右心衰、营养不良有关。目标：7d内6分钟步行距离增加≥30m，Borg评分下降1分。

4.营养失调（低于机体需要）：与能量消耗增加、摄入不足、消化吸收障碍有关。目标：住院期间体重增加≥1kg，血清白蛋白≥32g/L。

5.有皮肤完整性受损危险：与水肿、低蛋白血症、长期坐位有关。目标：住院期间无压疮发生，Braden评分≥18分。

6.焦虑：与病情反复、经济负担、对预后不确定有关。目标：3d内HADS焦虑评分≤8分，夜间睡眠≥5h。

7.知识缺乏：缺乏疾病自我管理及家庭氧疗知识。目标：出院前能正确演示缩唇呼吸、腹式呼吸及无创通气面罩佩戴，复述氧疗注意事项≥5条。

四、护理措施

（一）呼吸管理

1.氧疗：经鼻导管低流量1–2L/min，目标SpO?88–92%；每班次记录吸氧方式、流量、SpO?，避免氧浓度35%导致CO?潴留。

2.无创通气：入院第1天夜间给予BiPAP，IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O，备用频率14次/分，吸气时间0.8–1.0s；每2h巡视面罩松紧度，鼻梁贴泡沫敷料防压伤；指导患者用鼻吸气、缩唇呼气，同步呼吸。

3.雾化吸入：0.9%氯化钠3ml+布地奈德2mg+特布他林5mgq8h，雾化后漱口防口腔念珠菌；评估雾化前后呼吸频率、SpO?、心率变化。

4.胸部物理治疗：晨起、午睡后、睡前各1次，取头低臀高15°位，每侧背部叩击5min，频率100–120次/分，由外向内、由下向上；叩击后指导患者做3次“哈气”动作，促进痰液松动。

5.呼吸训练：

①缩唇呼吸：闭口经鼻吸气2s，缩唇如吹口哨缓慢呼气4–6s，呼气时间︰吸气时间≈2︰1，每日训练3组，每组10次；

②腹式呼吸：患者卧位，左手放胸部、右手放脐部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，训练