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新生儿高胆红素血症的护理查房

一、查房目的

本次护理查房聚焦“新生儿高胆红素血症”全程管理，通过床旁评估、证据回顾、多学科讨论、操作示范、家属教育、质量追踪六个维度，把“降低血清胆红素峰值、缩短光疗时间、减少母婴分离焦虑、杜绝急性胆红素脑病”四条硬指标落到护理细节。查房对象：第3病室第6床，男婴，胎龄38+3周，剖宫产，出生体重3150g，生后48h经皮胆红素14.8mg/dL，收住NICU。责任护士汇报、专科护士补充、护士长点评、医师实时答疑、家属同步参与，全程90min，形成可复制的“高胆护理路径SOP”。

二、病史速览

1.产科史：母O型血，父B型，产前抗体筛查阴性；羊水清，Apgar9-10-10；脐带绕颈1周，胎盘无异常。

2.喂养史：生后30min母婴肌肤接触，1h内吸吮母乳，第1日排胎便2次，尿量正常；第2日母乳不足，添加配方奶30mLq3h。

3.家族史：舅舅幼年曾“黄疸住院”，具体不详。

4.入院查体：神清，反应好，全身皮肤中-重度黄染，手足心可见；前囟平，肌张力正常，原始反射引出完整；呼吸46次/分，心率142次/分，SpO?98%，体温36.7℃；体重下降4.2%。

5.实验室：血清总胆18.6mg/dL，间接胆16.9mg/dL，Hb156g/L，网织红5.8%，血型B型，DirectCoombs阴性，G-6-PD0.9U/gHb（轻度降低），CRP＜0.5mg/L，血糖55mg/dL，电解质正常。

6.影像及功能：颅脑彩超未见异常，TEOAE双耳通过，心电图正常。

7.诊断：新生儿高胆红素血症（重度，日龄48h，高危区），G-6-PD缺乏可疑，喂养不足因素参与。

三、护理评估（按北美护理诊断协会分类）

1.氧合与循环：无缺氧表现，四肢温暖，毛细血管再充盈＜2s。

2.营养与代谢：母乳摄入不足，体重下降＞3%，血清胆红素/白蛋白比值7.2（警戒值8.0），存在胆红素脑病潜在风险。

3.排泄：尿量4.5mL/kg·h，尿色清；生后36h排完胎便，过渡便黄绿。

4.感知与舒适：光疗眼罩压迫痕迹，频繁惊醒，拥抱反射活跃，疼痛评分NIPS4分（光疗升温+足跟采血）。

5.发育与亲子依恋：母婴分离12h，母亲乳头凹陷，泵奶量仅10mL/次，父亲焦虑评分HADS-A11分。

6.感染与防护：脐轮干燥无渗血，皮肤无破损，院内感染风险低。

7.知识缺乏：父母对“黄疸为什么会伤脑”认知为零，对光疗副作用过度担忧。

四、护理问题与目标

问题1：潜在胆红素脑病风险

目标：72h内血清胆红素降至＜14mg/dL，神经系统体征零异常。

问题2：母乳摄入不足

目标：24h内母乳摄入量≥80mL/kg·d，体重下降＜5%。

问题3：皮肤完整性受损风险

目标：住院期间无压红、无破损，光疗后皮肤评分＜2分。

问题4：父母焦虑与知识缺乏

目标：出院前父母能复述黄疸监测要点，焦虑评分下降≥30%。

问题5：疼痛与不适

目标：操作疼痛评分≤3分，每日哭吵时间缩短20%。

五、循证护理措施

（一）光疗精准管理

1.光源选择：采用蓝光LED460-490nm，辐照度45μW/cm2/nm，每24h测量一次，灯管距皮肤40cm，避免＞45cm导致辐照度骤降。

2.最大化暴露：新生儿裸置暖箱，仅戴防蓝光尿布，眼罩选用一次性弹性无纺布，每3h松开1min观察结膜，防止压疮。

3.持续vs间断：血清胆≥18mg/dL采用持续光疗，每12h评估一次，若下降≥2mg/dL可改为间断4h。

4.体温与水分：箱温32-34℃，湿度55%，每2h测腋温，若＞37.5℃下调0.5℃；液体量增加10mL/kg·d，监测尿比重＜1.015。

5.光疗副作用观察：腹泻（渗透性）≥5次/日，及时补液；皮疹（光敏性）外用氧化锌；低钙（蓝光抑制VitD）监测游离钙，必要时口服钙剂。

（二）喂养升级方案

1.母乳强化：产后50h开始“早吸-泵-补”三步法——①亲吸10min/侧，②电动泵奶8次/日，③补足配方奶差额，总目标90kcal/kg·d。

2.哺乳评估：采用LATCH评分，入院首日仅6分，责任护士手把手纠正含接，24h后升至9分。

3.夜间追奶：23:00-05:00泌乳素高峰时段，每3h泵奶1次，泵前热敷+按摩，泵后冷敷，48h母亲泌乳量由180mL提升至420mL。

4.体重曲线：使用Fenton2013曲线，日增重20-30g，第5日回到出生体重。

（三）神经保护监测

1.小时胆红素列线图：将TSB值标于Bhutani曲线，48h18.6mg/dL位于高危区＞95百分位，提示需光疗+密切随访