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急性胃肠炎的护理记录

第一章急性胃肠炎概述疾病定义急性胃肠炎是胃肠道黏膜的急性炎症性疾病，常由病毒（如轮状病毒、诺如病毒）或细菌（如沙门氏菌、大肠杆菌）感染引起。发病急骤，传染性强，是消化系统常见急症之一。核心症状主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，常伴有发热、乏力、食欲不振。严重者可出现脱水、电解质紊乱，甚至危及生命。症状持续时间通常为3-7天。高危人群

急性胃肠炎的临床表现典型症状特征患者往往突然起病，出现剧烈而频繁的呕吐，呕吐物初为胃内容物，后转为胆汁样液体。腹泻表现为水样便，每日可达10次以上，少数患者可见黏液便或血便，提示病情较重。腹痛多为阵发性绞痛，位于脐周或上腹部，排便后可暂时缓解。发热程度不一，轻者仅有低热，重者可达39-40℃。患者精神状态随病情加重而改变，从烦躁不安到嗜睡淡漠。危重信号识别持续高热不退（＞39℃）严重脱水征象明显血便或脓血便出现意识状态改变少尿或无尿循环衰竭表现

第二章护理记录的重要性1动态病情监测精准记录呕吐、腹泻的次数、量、性质及时间，尿量变化及精神状态演变，为医生判断病情进展提供第一手资料。详细的数据记录有助于及早发现病情恶化趋势。2体温监测管理系统监测体温变化规律，包括峰值、持续时间及退热效果，及时发现高热持续不退或体温异常波动，为感染控制及用药调整提供依据。3治疗效果评估详细记录饮食摄入种类、量及耐受情况，补液方式、剂量及患者反应，药物使用效果，为护理方案的动态调整提供科学依据，确保治疗的连续性与有效性。

急性胃肠炎护理记录内容01呕吐情况记录记录每次呕吐的准确时间、次数及呕吐量（毫升）。详细描述呕吐物的颜色（清亮、黄绿色胆汁样、咖啡色），性质（食物残渣、黏液、血性），气味特征。观察呕吐与进食、用药的时间关系。02腹泻情况记录准确统计每日腹泻次数及每次大便量。详细描述便质（稀水样、糊状、成形），颜色（黄色、绿色、暗红色），是否含有黏液、脓液或血液。记录腹泻前是否有腹痛及其缓解情况。03尿量与脱水评估精确记录24小时尿量，观察尿液颜色深浅（淡黄、深黄、茶色）及尿比重。评估脱水程度：轻度（尿量略减）、中度（尿量明显减少、尿色深）、重度（少尿或无尿、皮肤弹性差、前囟凹陷）。04体温与精神状态每4小时测量并记录体温，标注测量部位及方法。详细描述精神状态变化：正常（反应灵敏、活动正常）、萎靡（反应迟钝、活动减少）、嗜睡（需刺激才能唤醒）、烦躁（哭闹不安、难以安抚）。

关键护理指标监测高热预警体温持续≥39℃超过2小时，或伴有寒战、抽搐，需立即报告医生。婴幼儿高热易引发热性惊厥，老年人高热可诱发心脑血管意外，必须严密监测。脱水征象频繁呕吐伴精神萎靡、前囟明显凹陷、皮肤弹性差、口唇干燥、眼窝凹陷、尿量显著减少，提示中重度脱水，需紧急补液治疗，防止休克发生。急诊指征出现血便（鲜红色或暗红色）、剧烈持续腹痛（难以缓解）、频繁呕吐无法进食、意识改变、抽搐等情况，属危重信号，需立即转急诊或ICU治疗。

第三章补液与电解质管理记录口服补液记录详细记录口服补液盐（ORS）的使用：每次剂量（毫升）、间隔时间、累计摄入量、患者耐受情况（是否呕吐）。记录补液后尿量变化及脱水症状改善情况。静脉补液记录记录静脉输液的液体种类（生理盐水、林格液、葡萄糖盐水）、浓度、总量、输液速度（滴/分）、输液开始及结束时间。观察穿刺部位有无红肿渗液。疗效评估记录监测补液后尿量恢复情况（目标：1ml/kg/h以上），皮肤弹性改善程度，精神状态好转情况，生命体征稳定性，电解质检查结果，综合评估补液效果。

口服补液盐护理要点科学喂服方法采用少量多次原则，每次喂服5-10毫升，间隔5-10分钟。使用小勺或注射器（去针头）缓慢喂入，避免呛咳。婴幼儿可采用奶瓶喂服，控制流速。每小时累计喂服量根据体重及脱水程度计算。对于母乳喂养婴儿，继续按需哺乳，母乳含有天然抗体有助康复。配方奶喂养者可暂时调整浓度（由浓到稀），或改用无乳糖配方，减轻肠道负担。腹泻期间避免添加新辅食。注意事项避免一次大量饮用，防止胃部过度扩张引发呕吐补液盐需现配现用，室温保存不超过24小时观察喂服后15-30分钟内有无呕吐反应若连续呕吐无法耐受口服，及时转为静脉补液记录每小时实际摄入量，评估是否达到目标补液量

静脉补液护理记录适应症判断适用于中重度脱水（皮肤弹性差、尿量明显减少）、持续剧烈呕吐无法口服、意识障碍无法配合、休克或循环衰竭等情况。需医生明确医嘱后执行。输液详细记录记录输液开始时间（年月日时分）、液体名称及批号、浓度、总量（毫升）、输液速度（滴/分或毫升/小时）、累计输入量。标注更换液体时间及剩余量。输液反应观察密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液或静脉炎征象。监测患者有无寒战、发热、皮疹等输液反应。警惕液体过载表现：呼吸急促、肺部啰音、心率加快、水肿加重。