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癌症特种药品费用医疗保险（互联网专属）条款

（注册号：C00009332512021062201691）

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条被保险人

除本合同另有约定外，投保时年龄为出生满28日至100周岁（含）、身体健康、能正常工作或生活的自然人，均可作为本合同的被保险人。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条等待期

被保险人投保本保险时，设置等待期，等待期具体天数在保险合同中约定，但最长不超过90日。

发生以下情形之一时，本公司均不承担给付保险金的责任，本合同效力终止，保险人向投保人退还已交保险费：

（1）等待期届满前被保险人确诊患上本合同所定义的癌症（无论一种或者多种，下同）；

（2）等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊患上本合同所定义的癌症。

第七条保险责任

在保险期间内，若被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊患上本合同所定义的癌症，对被保险人因治疗该癌症所实际发生的符合第二十九条规定条件的药品费用，保险人按照本合同约定给付癌症特种药品费用医疗保险金。

对于被保险人在保险期间内、等待期后初次确诊患上的本合同所定义的癌症，至保险期间届满时治疗仍未结束的，除另有约定外，保险人继续承担给付癌症特种药品费用医疗保险金责任，但以被保险人初次确诊患上本合同所定义的癌症之日起一定期限为限，具体期限由保险人和被保险人协商确定并在保险单中载明。

保险人在保险期间内以及上述约定期间内累计给付的癌症特种药品费用医疗保险金，最高以本合同约定的保险金额为限。

第八条补偿原则和赔付标准

本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他任何途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、其他政府机构或者社会福利机构、工作单位、公益慈善机构、本保险人在内的任何商业保险机构、第三方责任人等）获得癌症特种药品费用补偿的，则保险人仅就扣除前述补偿后被保险人个人所支付的癌症特种药品费用余额部分按本合同约定进行给付。社会基本医疗保险中个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的癌症特种药品费用补偿。

癌症特种药品费用医疗保险金包括社保目录外药品费用保险金及社保目录内药品费用保险金，以购药时药品属于社保目录内或社保目录外为标准。

（一）社保目录外癌症特种药品费用医疗保险金的计算方法

社保目录外癌症特种药品费用医疗保险金金额=（发生的社保目录外癌症特种药品费用-从其他任何途径已获得的社保目录外癌症特种药品费用补偿）×100%

（二）社保目录内癌症特种药品费用医疗保险金的计算方法

社保目录内癌症特种药品费用医疗保险金金额=（发生的社保目录内癌症特种药品费用-从其他任何途径已获得的社保目录内癌症特种药品费用补偿）×社保目录内癌症特种药品费用对应的赔偿比例。

社保目录内癌症特种药品费用对应的赔偿比例按照以下方式确定：

赔付条件

赔付比例

以无社保身份投保

100%

以有社保身份投保

如果被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗获得癌症特种药品费用补偿

100%

如果被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗获得癌症特种药品费用补偿

赔付比例由投保人和保险人在订立本合同时协商确定，并在保险单中载明。除另有约定外，本保险合同的赔付比例为90%。

第九条责任免除

因下列情形之一导致被保险人发生癌症特种药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人在本合同生效前所患既往症、癌症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；

（二）任何职业病、遗传性疾病、先天性癌症（BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌、遗传性非息肉病性结直肠癌、肾母细胞瘤即Wilms瘤、李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni综合症）、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（三）被保险人接受实验性治疗（即未经科学或医学认可的医疗），或接受未被治疗所在地卫生行政部门批准的治疗及其产生的后果；

（四）在中国大陆境外的国家或者地区接受治疗；

（五）经保险人审核，药品处方的开具与该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符；

（六）经保险人审核，被保险人的疾病状况确定对申请购买的药品已经耐药（耐药是指肿瘤病灶按照评价标准RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）有进展，下同）；

（七）未从医院或保险人指定或认可