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牙科种植服务合同2025年牙齿修复协议

牙科种植服务合同2025年牙齿修复协议

甲方（服务机构）：名称____________________统一社会信用代码____________________地址____________________法定代表人____________________联系电话____________________电子邮箱____________________

乙方（患者）：姓名____________________性别______出生日期______身份证号码____________________联系电话____________________住址____________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》等法律法规，就乙方接受甲方牙科种植服务事宜，经平等协商，达成如下协议：

###第一条服务内容与标准

1.1服务范围：甲方为乙方提供以下牙科种植服务（具体以双方确认的种植方案为准）：

（1）术前检查与评估：包括口腔临床检查、影像学检查（口腔曲面断层片、CBCT等）、血液检查（凝血功能、血糖、传染病筛查等）；

（2）种植方案设计：制定个性化种植方案，明确种植体品牌、型号、数量、植入位置、基台类型、牙冠材料及颜色、治疗周期及风险；

（3）种植手术实施：局部麻醉、种植体植入、缝合及术后医嘱（抗生素使用、饮食禁忌、口腔卫生指导）；

（4）术后修复与戴牙：基台安装、牙冠试戴（调颌、美观调整）、牙冠粘固；

（5）术后复查与维护：术后1周、1个月、3个月、6个月及每年1次常规复查，种植体稳定性检查及口腔卫生指导。

1.2服务排除范围：以下服务不包含在本合同内，需另行付费并签订补充协议：术前口腔疾病治疗（如牙周炎治疗、拔残根）、种植体周围炎系统性治疗（如植骨）、因乙方原因导致的修复或更换、牙冠维修/更换（质保期外）。

1.3材料标准：种植体、基台、牙冠等材料需符合国家医疗器械标准（如YY/T0668），提供产品合格证明、说明书及品牌授权书（进口产品需提供）。

###第二条双方权利与义务

2.1甲方权利与义务

（1）权利：按合同收取费用；要求乙方如实提供健康状况信息；乙方逾期付费时中止服务。

（2）义务：提供合规医疗服务；由具备资质的医师操作；术前告知方案、风险及替代方案；使用合格材料；对种植体、基台、牙冠提供质保；保护乙方隐私。

2.2乙方权利与义务

（1）权利：了解甲方资质、材料及价格；对方案提出异议；享受质保服务；因甲方原因导致损失时要求赔偿。

（2）义务：如实提供健康信息并签署知情同意书；按约定付费；遵医嘱护理（戒烟限酒、避免咀嚼硬物、保持口腔卫生）；按时复查；不得擅自损坏种植体及修复体。

###第三条费用及支付方式

3.1费用构成：本合同总费用为人民币（大写）____________________元（￥__________），包含：

（1）术前检查费：____________________元；

（2）种植体植入费：____________________元（品牌：______，型号：______，数量：______颗）；

（3）基台费：____________________元（类型：个性化/成品，数量：______个）；

（4）牙冠制作费：____________________元（材料：全瓷/烤瓷，数量：______颗）；

（5）手术费：____________________元（含麻醉、缝合、术后药品）；

（6）术后复查费：____________________元（含______次常规复查）。

3.2支付方式：

（1）首款（术前检查及方案确认后）：总费用的______%，即人民币（大写）____________________元（￥__________）；

（2）二款（种植手术当日）：总费用的______%，即人民币（大写）____________________元（￥__________）；

（3）尾款（牙冠戴牙完成后）：总费用的______%，即人民币（大写）____________________元（￥__________）。

乙方通过银行转账（户名：______，开户行：______，账号：______）或现场支付（甲方提供正规发票）。

3.3逾期支付：每逾期1日，按应付未付金额的0.05%支付违约金；逾期超过30日，甲方有权中止服务。

###第四条质量保证与保修

4.1质保范围：

（1）种植体：质保______年（从植入之日起），非人为松动、断裂、