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医疗机构合规执业自查方案

一、总则

（一）自查目的与意义

为切实履行医疗机构主体责任，规范执业行为，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，促进医疗机构健康可持续发展，特制定本合规执业自查方案。通过系统性、常态化的自查自纠，及时发现并消除执业风险隐患，提升依法执业水平，树立良好行业形象。

（二）自查基本原则

1.依法依规：严格遵循国家及地方相关法律法规、部门规章、诊疗规范及标准。

2.全面覆盖：自查范围应涵盖医疗机构执业活动的各个环节与层面，不留死角。

3.突出重点：聚焦高风险领域、关键环节和薄弱点，强化监管与整改。

4.客观公正：实事求是反映问题，客观评估执业状况。

5.持续改进：建立健全自查整改长效机制，形成闭环管理，不断提升合规水平。

（三）自查适用范围

本方案适用于本院及所属各科室、部门的所有执业活动。

二、组织领导与职责分工

（一）成立自查工作领导小组

由机构主要负责人任组长，分管院领导任副组长，相关职能科室（如医务、质控、院感、护理、药剂、财务、人事、后勤、信息、纪检等）负责人为成员。领导小组负责统筹部署自查工作，审定自查计划，协调解决重大问题，督促整改落实。

（二）设立自查工作小组

在领导小组下设若干专项自查工作小组，可根据自查内容分设，如资质许可组、医疗质量安全组、药事管理组、院感控制组、财务收费组等。各工作小组由相关职能科室牵头，抽调骨干人员组成，负责具体实施专项自查工作，收集、整理、分析自查数据，撰写专项自查报告。

（三）明确各部门职责

1.各临床、医技科室：负责本科室日常执业行为的自查自纠，配合医院层面的专项检查，落实相关整改措施。科主任为科室合规执业第一责任人。

2.职能管理部门：在领导小组统一领导下，依据各自职责，组织实施本领域的专项自查，指导、督促科室落实合规要求，并对自查发现的问题进行汇总、分析、上报及跟踪整改。

三、自查主要内容

（一）资质许可与人员管理

1.医疗机构执业许可证：核查许可证的有效性、校验情况，实际执业地址、名称、法定代表人、主要负责人、诊疗科目等与许可证登记事项是否一致。

2.人员资质：医务人员（医师、护士、医技人员等）的执业资格、执业注册、职称、培训考核等情况，是否存在无证执业、超范围执业、违规多点执业等问题。

3.诊疗科目：是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，新增、变更诊疗科目是否按规定办理手续。

4.大型医用设备：设备配置许可、使用人员资质、操作规范执行情况。

（二）医疗质量与安全管理

1.核心制度落实：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等核心制度的执行与记录情况。

2.病历质量管理：病历书写规范性、完整性、及时性，病历归档管理情况。

3.处方管理与合理用药：处方开具、审核、调剂、点评制度执行情况，抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的管理与使用规范，临床用药合理性。

4.院感控制：消毒灭菌、手卫生、隔离技术、医疗废物管理、重点部门（手术室、ICU、新生儿室、检验科等）感染控制措施落实情况。

5.临床用血管理：用血申请、审批、储存、发放、输注、记录及不良反应监测等环节的规范管理。

6.医疗技术临床应用管理：医疗技术的临床应用是否经过审批或备案，是否在限定范围内应用，是否落实临床应用管理规范。

7.医疗安全（不良）事件报告与持续改进：医疗安全（不良）事件主动上报、分析、整改及闭环管理情况。

8.医疗废物管理：分类收集、暂存、转运、处置是否符合规定，登记是否完整。

（三）医患关系与医疗纠纷处理

1.知情同意管理：各项检查、治疗、手术、特殊诊疗操作的知情同意书签署规范性，告知内容的完整性与通俗性。

2.医疗纠纷预防与处置：医疗纠纷处理预案的建立与落实，纠纷登记、调查、处理、反馈机制是否健全，投诉管理是否规范。

3.患者隐私保护：患者信息的采集、使用、存储、传输是否符合信息安全和隐私保护要求。

（四）财务与收费管理

1.收费项目与标准：是否严格执行国家及地方物价政策，收费项目和标准是否公开、透明，有无擅自设立收费项目、提高收费标准、分解收费、重复收费等行为。

2.票据管理：医疗收费票据的申领、使用、保管、核销是否规范。

3.财务管理制度：是否建立健全内部财务管理、审计监督制度，有无账外账、“小金库”等违规行为。

4.医保政策执行：严格遵守医疗保险相关规定，规范医保基金使用，杜绝欺诈骗保行为。

（五）其他重要事项

1.广告宣传：医疗广告发布是否取得批准文号，内容是否真实、合法，有无夸大宣传、虚假宣传等情况。

2.信息系统安全：医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）