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演讲人：日期:20XX内蒙古医保培训

医保政策基础认知1CONTENTS参保登记与缴费管理2待遇报销规则详解3医保基金智能监管4公共服务平台操作5培训考核与实操演练6目录

01医保政策基础认知

内蒙古医保体系架构多层次医疗保障体系信息系统支撑统筹层级与管理机构内蒙古医保体系由基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障构成，覆盖城镇职工、城乡居民等不同群体，并衔接商业健康保险等补充保障形式。实行自治区级统筹，由各级医疗保障局负责政策制定与监管，医保经办机构具体执行参保登记、费用审核及待遇支付等业务。依托全区统一的医保信息平台，实现参保数据互联互通、异地就医直接结算及智能监控，提升服务效率与基金安全。

门诊共济保障改革动态跟进国家集采成果，将高血压、糖尿病等慢性病用药及高值医用耗材纳入集采目录，显著降低患者用药负担。药品与耗材集采扩围异地就医结算优化简化备案流程，扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构范围，覆盖住院、普通门诊及门诊慢特病等场景。2023年起推行职工医保个人账户家庭共济，允许个人账户资金用于配偶、父母、子女的医疗费用支付，并扩大普通门诊报销范围与比例。最新政策核心要点解读

地方性特殊保障政策蒙中医药特色保障对符合条件的蒙医中医诊疗项目、院内制剂提高报销比例（部分项目可达90%），鼓励民族医药服务utilization。对边境旗县、牧区参保人员实施降低起付线、提高封顶线等差异化待遇，并加强基层医疗机构医保服务能力建设。设立自治区罕见病医疗救助基金，对戈谢病、庞贝病等纳入目录的罕见病患者给予年度最高50万元的专项补助。边境及牧区倾斜政策罕见病专项基金

02参保登记与缴费管理

特殊人群参保政策对低保对象、特困人员、重度残疾人等困难群体，实施差异化补贴或减免政策，确保其基本医保全覆盖。跨区域流动人员参保针对异地就业、居住的参保人员，明确户籍地与常住地的参保衔接规则，避免重复参保或漏保问题。城镇职工参保群体包括机关事业单位在职及退休人员、企业职工、灵活就业人员等，需依法参加城镇职工基本医疗保险，缴费由单位和个人共同承担。城乡居民参保群体涵盖未就业居民、学生、儿童、老年居民等非从业人员，自愿参加城乡居民基本医疗保险，实行个人缴费与财政补贴相结合的筹资模式。参保对象分类标准

线上线下参保流程线上参保操作指南通过“内蒙古医保服务平台”APP或官网，完成实名认证、信息填报、材料上传及在线缴费，系统自动生成电子参保凭证位批量参保办理用人单位需通过医保系统提交职工花名册、劳动合同等电子材料，由经办机构审核后统一录入参保信息并核定缴费金额。线下窗口办理流程参保人需携带身份证、户口簿、就业证明等材料至户籍地或居住地医保经办机构，填写纸质申请表并现场核验资格后完成参保登记。参保信息变更与注销涉及个人信息变动或终止参保时，需通过线上申请或线下窗口提交变更证明，经办机构在5个工作日内完成信息更新。

缴费基数核定规则职工医保缴费基数以本人上年度月平均工资为基准，低于自治区社平工资60%的按60%核定，高于300%的按300%封顶，单位缴费比例一般为6%-8%，个人为2%。01城乡居民缴费标准实行定额缴费，每年由自治区医保局联合财政厅发布统一标准，2023年个人缴费约为350元/年，财政补助不低于610元/年。灵活就业人员缴费可选择按社平工资的60%-300%自主核定基数，缴费比例通常为8%-10%，按月或按年通过银行代扣或线上渠道缴纳。补缴与滞纳金规则中断缴费3个月内可补缴并享受待遇，超过3个月需重新等待期，补缴时按当期基数加收每日0.05%的滞纳金。020304

03待遇报销规则详解

门诊/住院报销比例门诊统筹报销比例参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，一级及以下医疗机构报销比例为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%，年度最高支付限额为2000元。030201住院费用分段报销起付标准以上至5万元部分，一级医院报销90%，二级医院报销85%，三级医院报销80%；5万元以上至10万元部分，各级医院报销比例提高5%；10万元以上部分统一报销90%。慢性病门诊待遇纳入慢性病管理的患者，在定点医疗机构门诊治疗时，报销比例按住院标准执行，年度限额根据病种不同设定为5000-20000元。

线上备案操作通过“内蒙古医保”APP或国家医保服务平台提交备案申请，需上传身份证、社保卡及异地居住证明（如暂住证或工作证明），审核通过后即时生效。异地就医备案流程紧急转诊备案因病情需要转往区外三级医院的，由本地三级医院开具转诊证明，通过医保经办机构窗口或电话备案，有效期3个月。长期异地居住备案退休人员或长期驻外工作人员需提供异地居住满6个月的证明材料，备案后一年内不可变更，享受与参保地同等待遇。

放化疗、靶向治疗等费用按90%