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- 2026-02-07 发布于山西
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2025年医学生面试麻醉科题目及答案
问题1:请详细阐述丙泊酚的药代动力学特点及其在老年、儿童、肝肾功能不全患者中的应用注意事项。
丙泊酚是临床最常用的静脉麻醉药,其药代动力学特点可从吸收、分布、代谢、排泄四方面分析:吸收上,丙泊酚为脂溶性药物,静脉注射后迅速分布至脑、心、肝等血流丰富器官,1-2分钟达峰效应;分布容积大(2-4L/kg),但随持续输注时间延长,稳态分布容积可能增加;代谢主要经肝脏细胞色素P450酶系统(CYP2B6、CYP2C9)转化为无活性的葡糖醛酸结合物和硫酸结合物,少量经肾脏代谢;清除率高(1.5-2L/min),血浆半衰期短(约40分钟),但持续输注后,其终末半衰期可能延长至4-6小时。
针对特殊人群需调整用药:
-老年患者:因肝血流量减少(约30%)、肝药酶活性降低,药物清除率下降20%-30%,且中枢神经系统对药物敏感性增高。需降低初始剂量(如诱导剂量从2-2.5mg/kg减至1-1.5mg/kg),减慢注射速度(10秒内推注完毕改为15-20秒),避免过度抑制循环;维持期采用靶控输注(TCI)时,效应室浓度(Ce)建议设定为2-3μg/ml(年轻患者为3-4μg/ml),并密切监测BIS值(维持40-60)。
-儿童患者(1-12岁):心输出量高(约200ml/kg/min,成人为70ml/kg/min),分布容积大(3-5L/kg),清除率更快(30-50ml/kg/min,成人约20ml/kg/min),故诱导剂量需增加至2.5-3.5mg/kg,维持输注速率需达100-150μg/kg/min(成人60-100μg/kg/min)。但需注意,3岁儿童因血脑屏障发育未完善,可能对药物更敏感,建议初始剂量不超过2.5mg/kg,并监测呼吸抑制。
-肝肾功能不全患者:肝功能Child-PughA/B级患者,清除率仅下降10%-20%,可维持常规剂量但需延长给药间隔;Child-PughC级患者,清除率下降50%,诱导剂量需减至1-1.5mg/kg,维持输注速率降低30%-50%。肾功能不全(GFR30ml/min)患者,因丙泊酚主要经肝脏代谢,仅5%经肾排泄,常规剂量无需调整,但需警惕因尿毒症导致的血浆蛋白结合率降低(游离药物浓度升高约20%),可能增强镇静效应,建议监测BIS或临床体征(如睫毛反射、对指令反应)。
问题2:患者拟行腹腔镜胆囊切除术,术前评估BMI35,OSAHS(中重度),吸烟史20年(每日20支),如何制定麻醉方案?需重点关注哪些环节?
该患者为高危麻醉人群(肥胖、OSAHS、长期吸烟),麻醉方案需围绕“降低气道风险、减少呼吸循环抑制、预防术后并发症”制定,具体步骤如下:
术前评估与准备:
-完善气道评估:Mallampati分级(若≥Ⅲ级需警惕困难气道)、甲颏距离(6cm提示困难插管)、颈围(43cm为OSAHS独立危险因素);
-呼吸功能评估:肺功能(预计存在阻塞性通气功能障碍)、夜间多导睡眠监测(明确呼吸暂停低通气指数AHI,中重度OSAHS定义为AHI15-30);
-戒烟干预:虽为急诊手术无法延迟,但需告知患者术后肺炎风险增加2-3倍,术中加强肺保护;
-术前用药:避免苯二氮?类(加重呼吸抑制),可选用小剂量右美托咪定(0.2-0.5μg/kg负荷)缓解焦虑,同时保留自主呼吸。
麻醉方式选择:
首选全身麻醉(避免椎管内麻醉,因肥胖患者椎间隙定位困难,且气腹可能加重膈肌上抬导致呼吸抑制),需做好困难气道准备(可视喉镜、喉罩、纤维支气管镜备用)。
麻醉实施关键环节:
1.诱导期:预氧合(纯氧8L/min,3分钟或8次深呼吸),目标呼气末氧分压(PETO?)90%;采用快速顺序诱导(罗库溴铵1.2mg/kg+丙泊酚1.5-2mg/kg),避免面罩通气时间过长(肥胖患者胃内容物反流风险高);喉镜暴露时采用“BURP”手法(环状软骨加压)辅助暴露声门。
2.维持期:
-通气管理:采用小潮气量(6-8ml/kg)+呼气末正压(PEEP5-8cmH?O),维持气道压30cmH?O(气腹本身可增加腹压,导致气道压升高);
-麻醉深度:BIS维持40-60,避免过深抑制呼吸;吸入麻醉药(如七氟烷)浓度0.8-1.2MAC,联合瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min(避免阿片类药物蓄积);
-循环监测:有创动脉血压(IBP)持续监测(肥胖患者袖带血压可能不准确),中心静脉压(CVP)评估容量状态(气腹可能导致回心血量减少)。
3.拔管期:待患者完全清醒(潮气量5ml/kg,呼吸频率12-20次/分,SpO?95%(吸空气)),头高位30°拔管;拔
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