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急诊科临床救治记录完整模板

前言

急诊科作为医院抢救生命的前沿阵地，其临床救治记录不仅是对患者病情演变、诊疗措施的客观、实时、完整的文字记载，更是医疗质量控制、医患沟通、医疗纠纷处理以及临床科研教学的重要依据。一份规范、详实的救治记录，能够清晰展现整个救治过程的逻辑性与严谨性，保障医疗安全，提升救治效率。本模板旨在为急诊科医护人员提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的临床救治记录框架，以期更好地服务于临床实践。

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一、患者基本信息与接诊情况

患者基本信息：

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[职业]

*籍贯/现住址：[籍贯/现住址]

*联系电话：[患者本人或家属联系电话]

*就诊日期和时间：[年月日时分](精确到分钟)

*接诊医护人员：[接诊医生姓名]/[接诊护士姓名]

*接诊地点：[急诊抢救室/急诊留观室/急诊诊室]

*到院方式：[步行/家属送入/120救护车/其他]

*主诉：[简明扼要描述患者就诊的主要症状及持续时间，例如：“意识不清半小时”、“胸痛一小时，加重十分钟”]

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二、病史采集

1.现病史：

*详细记录患者发病的具体时间、诱因（如有）、主要症状的性质、部位、程度、持续时间、演变过程、伴随症状、缓解或加重因素。

*发病以来的一般情况：精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化（必要时）。

*重要的阴性症状也应记录。

*如为外伤，需详细询问受伤机制、受伤时间、受伤部位、伤后处理情况。

2.既往史：

*平素健康状况，有无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性肺部疾病、肝肾疾病、血液病、肿瘤等慢性病史。

*有无手术史、外伤史、输血史。

*有无食物、药物过敏史。

3.个人史与家族史：

*（根据病情需要选择性记录）吸烟、饮酒史，有无特殊职业暴露史。

*家族中有无类似疾病患者，有无遗传性疾病史。

4.月经婚育史：

*（针对女性患者，尤其是育龄期女性）末次月经时间，月经周期，有无停经史，婚育情况。

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三、体格检查

1.一般情况：

*神志状态：[清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷/GCS评分：E_V_M_总分_分]

*精神状态：[安静/烦躁/谵妄/抑郁]

*营养状况：[良好/中等/差]

*体位：[自主/被动/强迫体位]

*皮肤黏膜：[色泽（正常/苍白/潮红/发绀/黄染），温度（温暖/湿冷），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿、发绀，巩膜有无黄染，球结膜有无水肿、充血]

2.生命体征：

*T:[体温]℃(腋温/额温/耳温)

*P:[脉搏]次/分，律[齐/不齐]，强弱[可/弱/强]

*R:[呼吸]次/分，呼吸节律[规整/不规整]，呼吸动度[对称/不对称]，有无呼吸困难、三凹征

*BP:[血压]mmHg(左上肢/右上肢/下肢，注明测量方式，如无创/有创)

*SpO2:[血氧饱和度]%(吸氧方式及流量：如未吸氧/鼻导管吸氧_L/min/面罩吸氧_L/min/呼吸机辅助通气)

3.头颈部：

*头颅：[大小形态正常，有无畸形、包块、压痛，头皮有无裂伤、血肿]

*眼：[眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、出血，瞳孔大小（左_mm，右_mm），对光反射（左_直接/间接灵敏/迟钝/消失，右_直接/间接灵敏/迟钝/消失）]

*耳鼻咽喉：[外耳道有无异常分泌物，鼻道有无堵塞、出血，口唇有无紫绀、干裂，口腔黏膜有无溃疡、出血，咽喉部有无充血、水肿、扁桃体肿大，有无异常气味]

*颈部：[柔软/抵抗，有无颈静脉怒张、皮下气肿，气管位置（居中/偏移），甲状腺有无肿大]

4.胸部：

*胸廓：[对称/不对称，有无畸形、压痛，胸壁有无皮下气肿]

*肺脏：

*视诊：呼吸动度[对称/不对称]

*触诊：语颤[对称/减弱/增强]，有无胸膜摩擦感

*叩诊：[清音/浊音/实音/鼓音]，肺下界位置

*听诊：呼吸音[清/粗/弱/消失]，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。

*心脏：

*视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置及范围

*触诊：心尖搏动位置，有无震颤

*叩诊：心界[正常/扩大]

*听诊：心率[_次/分]，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区有无病理性杂音，心包摩擦音。

5.腹部：

*视诊：[平坦/膨隆/舟状腹，有无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉有无曲张]

*触诊：[柔软/紧张]，有无压痛、反