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高血压脑出血及2型糖尿病护理查房

一、病例资料

患者，男，64岁，退休教师，身高172cm，体重86kg，BMI29.1kg/m2。因“突发左侧肢体无力伴言语含糊2h”急诊入院。既往高血压20年，最高210/120mmHg，平日口服氨氯地平5mgqd，自诉“血压控制尚可”；2型糖尿病12年，口服二甲双胍0.5gbid，未规律监测血糖；吸烟30年，20支/日，已戒5年；饮酒25年，白酒100ml/日，未戒。入院查体：T36.8℃，P92次/min，R22次/min，SpO?94%（未吸氧），BP196/108mmHg，GCS11分（E3V3M5），双眼向右凝视，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征（+）。头颅CT：右侧基底节区出血量约32ml，破入侧脑室，中线结构左移6mm。随机血糖18.7mmol/L，HbA1c10.2%，TC6.8mmol/L，LDL-C4.3mmol/L，Scr112μmol/L，eGFR58ml/min，尿酮体阴性。诊断：1.高血压脑出血（右侧基底节，破入脑室）；2.高血压3级（极高危）；3.2型糖尿病伴血糖控制不佳；4.超重；5.动脉粥样硬化性血脂异常。

二、护理评估

1.神经系统：意识模糊→嗜睡，左侧肢体完全性瘫痪，疼痛刺激可定位，吞咽反射减弱，言语含糊。

2.心血管系统：血压波动大，晨峰196/108mmHg，夜间最低136/78mmHg，脉压差大；心电图示左室高电压，ST-T改变。

3.呼吸系统：呼吸浅快，咳嗽反射弱，痰液黏稠Ⅱ度，床旁胸片示双肺纹理增粗，右下肺少许渗出。

4.代谢/营养：BMI29.1kg/m2，入院前3月体重增加4kg；空腹C肽1.8ng/ml，提示胰岛素抵抗；每日摄入主食约350g，蔬菜不足200g；夜间加餐饼干、牛奶。

5.肾脏/排泄：入院后6h尿量仅280ml，尿比重1.030，尿微量白蛋白/肌酐比85mg/g；3日后尿量恢复至50ml/h。

6.皮肤/活动：Braden评分14分，左肩胛及骶尾部Ⅰ期压红；左侧肢体肌力0级，翻身需2人协助。

7.心理/社会：患者突然失语、偏瘫，出现目光回避、流泪、对呼唤反应迟钝；配偶照顾能力有限，家庭经济中等，对后期康复费用担忧。

三、护理问题与目标

1.脑组织灌注异常：与颅内血肿占位、血压过高有关。目标：72h内维持MAP80–100mmHg，GCS≥13分，复查CT无再出血及脑室扩大。

2.清理呼吸道无效：与吞咽反射减弱、咳嗽无力、卧床有关。目标：SpO?≥95%，听诊痰鸣音减少，无肺不张及新发感染。

3.血糖波动：与应激、胰岛素抵抗、饮食摄入不规律有关。目标：24h内血糖控制在7.8–10.0mmol/L，无低血糖事件（3.9mmol/L）。

4.潜在脑疝：与血肿占位、脑室积血、水肿高峰期有关。目标：早期识别瞳孔变化、呼吸节律改变，备好甘露醇、速尿、气管插管套件。

5.皮肤完整性受损风险：与长期卧床、营养不良、皮肤潮湿有关。目标：住院期间无新发压疮，原有Ⅰ期压红3日内消退。

6.吞咽障碍：与中枢性延髓受累有关。目标：7日内完成吞咽造影，无误吸风险后启动经口进食。

7.焦虑/抑郁：与突发残障、沟通障碍有关。目标：3日内患者能用点头、手势表达基本需求，汉密尔顿焦虑量表14分。

四、护理措施

（一）神经系统管理

1.血压阶梯式控制：

①入院首小时降压幅度不超过基线15%，予乌拉地尔微泵25mg+0.9%NS50ml，初始速度4ml/h，每10min测BP，调整剂量使SBP维持140–160mmHg；②6h后若SBP仍160mmHg，加用尼卡地平微泵，双通道分速输注，避免血压骤降；③记录24h动态血压曲线，晨峰前1h预调泵速。

2.颅内压（ICP）动态监测：

无植入探头条件下，采用“临床-影像-经颅多普勒”三合一评估：①每2h评估瞳孔直径、对光反射、眼球位置；②每8h复查头颅CT，若血肿周边水肿带5mm，即予甘露醇125ml+速尿20mlq8h交替；③床旁TCD监测大脑中动脉血流速度，若Vs180cm/s或PI1.3，提示脑血管痉挛或颅压升高，立即通知医生。

3.体位与头部护理：

绝对卧床，头高30°，颈部自然伸直，避免压迫颈静脉；翻身采用“轴式”法，先抬头再转肩，避免头部侧压；冰帽持续应用24h后停用，防止冻伤。

4.抽搐预防：

左乙拉西坦500mgq12h静脉泵入，用药前询问药物过敏史；若出现口角抽动，立即静推地西泮10mg，备口咽通气道、氧气、负压吸引。

（二）呼吸道管理

1.气道分级护理：

GCS≤12分或吞咽反射减弱，均给予