承装(修、试)电力设施许可证申请表(空白).docxVIP

附件1编号：

承装〔修、试〕电力设施许可证申请表

单位名称_________________________

填表时刻_______年______月______日

讲明

1．本申请表为申请承装〔修、试〕电力设施许可证〔以下简称“许可证〞〕、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请连续时使用。

〔1〕申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类不中的一项或者多项。申请多项类不时，每一类不应分不填报一份申请材料。

〔2〕许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类不或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类不中的一项或者多项类不、等级。申请变更多项业务类不、等级的，每一类不、等级应分不填报一份申请材料。

〔3〕许可证连续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期连续。要是原许可证中载明的许可证类不包含承装、承修、承试三个类不中的多项，每一类不应分不填报一份申请材料。

2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。

3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特不要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□〞的工程，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□〞内划“√〞即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/〞。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。

4.申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。

5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并到达完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。假设复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。

6．申请表各份附件独立装订，分不标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。

法定代表人声明

本人〔法定代表人姓名〕身份证号码郑重声明，本单位此次填报的申请材料〔包括?承装〔修、试〕电力设施许可证申请表?及所有附件〕内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我明白提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿同意电力监管机构以及其它有关部门依据?承装〔修、试〕电力设施许可证治理方法?以及其他有关、给予的处分。

法定代表人〔签字〕：

〔公章〕

年月日

一、申请人全然情况

单位名称

单位类型

法人执照〔证书〕编号

注册资本

〔开办资金〕

万元

净资产

万元

住宅

通讯地址

及

组织机构代码

电子邮箱

申请性质

□申请；□许可事项变更；□连续

□合并后申请□分立后申请

许可证送达方式

□邮寄；□自取

申请承装〔修、试〕电力设施许可证的类不和等级

本单位申请承装〔修、试〕电力设施许可证

〔公章〕

年月日

二、技术负责人简历表

姓名

性不

出生年月

相片

学历

毕业

院校

专业

参加工作时刻

年月日

从事承装〔修、试〕电力

设施工作时刻及年限

年月日

工作年限年

专业技术职务、职称

职称证书编号、发证机关、发证时刻

要紧工作经历

起止时刻

工作单位

职务、职称

证实人及联系

三、技术及经济治理人员表

技术及经济治理人员总人数：

其中：电力相关专业工程技术人员总数：

中级以上职称人数

初级职称人数

技术及经济治理人员明细

序号

姓名

性不

出生年月

学历

职称

(技术等级)

职称(技术等级)

确认单位、证件编号

四、平安负责人简历表

姓名

性不

出生年月

相片

学历

毕业

院校

专业

参加工作时刻

年月日

从事承装〔修、试〕电力

设施工作时刻及年限

年月日

工作年限年

专业技术职务、职称

职称证书编号、发证机关、发证时刻

要紧工作经历

起止时刻

工作单位

职务、职称

证实人及联系

平安学习和培训经历

学习、培训起止时刻

学习、培训内容

培训证书等证实材料的名称、发证单位

五、平安监督人员表

平安监督人员总数：

专职人数

兼职人数

平安监督人员明细

序号

姓名

性不

出生年月

学历

职称

职务或岗位

是否专职

六、电力相关专业注册建筑师人员表

注册建筑师总数：

其中：一级注册建筑师人数：

电力相关专业注册建筑师明细

序号

姓名

级不

证书编号

发证机关

注册单位

七、持电工进网作业许可证人员表

持电工进网作业许可证人员总数：

其中

高压类电工人数：

特种类电工人数：

高压试验专业电工人数

继电保卫专业电工人数

电力电缆专业电工人数

持电工进网作业许可证人员明细

序号

姓名

性不

出生年月

许可证编号

许可类不

发证机关

八、预算、质检人员和安装工长表

预算人员总