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《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》要点

慢性肾脏病（CKD）患者由于肾脏排钾功能受损、饮食结构改变、合并用药以及并发症等多种因素，血钾紊乱，尤其是高钾血症的风险显著增加。高钾血症不仅可导致严重心律失常，甚至心搏骤停，还与CKD患者的不良预后密切相关，给临床管理带来巨大挑战。近期，《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》（以下简称《共识》）的发布，为我国CKD患者血钾管理提供了重要的临床指导。本文将对《共识》的核心要点进行梳理与解读，旨在帮助临床医师更好地理解和应用共识内容，优化CKD患者的血钾管理策略。

一、CKD患者血钾管理的流行病学与危害

《共识》首先强调了CKD患者中高钾血症的高发性和危害性。流行病学数据显示，随着CKD患者肾功能的下降，高钾血症的患病率显著增加。在晚期CKD患者中，高钾血症的检出比例较高，尤其在合并糖尿病、心力衰竭等疾病，或接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗的患者中更为常见。高钾血症不仅可能导致急性心律失常等急诊事件，反复或持续的高钾血症还与CKD患者肾功能进展加速、心血管事件风险增加及全因死亡率升高密切相关。此外，对高钾血症的恐惧常导致临床医师对RAASi等关键肾脏保护药物的使用不足或过早减量、停用，从而影响患者的远期预后。因此，对CKD患者进行规范、有效的血钾管理至关重要。

二、CKD患者高钾血症的诊断与评估

《共识》明确了CKD患者高钾血症的诊断标准。通常情况下，血清钾浓度超过正常范围上限即可诊断为高钾血症，具体数值需结合各实验室参考范围，但一般以血清钾＞5.0mmol/L作为警示值，＞5.5mmol/L为临床需要干预的界限。

在评估方面，《共识》强调应全面了解患者的基础疾病（如糖尿病、心力衰竭）、肾功能状态（eGFR水平、尿排出情况）、饮食中钾的摄入、正在使用的药物（如RAASi、保钾利尿剂、某些中药等）以及有无合并感染、代谢性酸中毒等诱因。同时，需对患者发生高钾血症的风险进行分层，识别出高风险人群，以便采取更积极的预防和监测措施。对于新诊断的CKD患者、肾功能出现恶化、开始或调整可能影响血钾的药物、以及出现高钾血症相关症状或体征时，均应及时进行血钾检测。

三、CKD患者高钾血症的治疗策略

（一）治疗目标

《共识》指出，CKD患者高钾血症的治疗目标是将血清钾水平控制在安全范围，预防严重高钾血症及其并发症的发生，同时尽可能维持对肾脏和心血管具有保护作用的药物（如RAASi）的治疗。具体目标值需根据患者的整体情况个体化制定，一般建议维持血清钾在4.0-5.0mmol/L之间。

（二）非药物治疗

饮食管理是CKD患者血钾管理的基础。《共识》建议，对于有高钾血症风险或已发生高钾血症的CKD患者，应进行个体化的低钾饮食指导。这包括避免或限制摄入高钾食物（如某些水果、蔬菜、坚果、豆类等），选择低钾食物，并注意食物的烹饪方法（如焯水去钾）。同时，需注意营养均衡，避免过度限制导致营养不良。此外，积极治疗呕吐、腹泻等可能导致钾丢失过多的情况，以及纠正代谢性酸中毒，对维持血钾稳定也非常重要。

（三）药物治疗

《共识》详细阐述了CKD患者高钾血症的药物治疗策略，包括急性高钾血症的处理和慢性高钾血症的长期管理。

对于急性、严重高钾血症（通常血清钾＞6.0mmol/L或伴有心电图改变），需立即采取措施降低血钾水平，保护心脏。治疗措施包括：使用钙剂稳定心肌细胞膜；应用胰岛素联合葡萄糖（或单独使用胰岛素，需注意血糖监测）促进细胞外钾向细胞内转移；对于合并代谢性酸中毒的患者，可考虑使用碳酸氢钠（需评估容量状态）；β2受体激动剂也可促进钾离子内移。这些措施能快速降低血清钾，但作用时间较短，为后续的排钾治疗争取时间。

慢性高钾血症或复发性高钾血症的长期管理，除了优化饮食和基础疾病治疗外，《共识》推荐在必要时使用钾结合剂。传统的钾结合剂如聚苯乙烯磺酸钠，由于可能存在的胃肠道不良反应及对其他电解质的影响，其使用受到一定限制。近年来，新型口服钾结合剂（如环硅酸锆钠、聚苯乙烯磺酸钙）因其有效性和较好的耐受性，在临床上的应用逐渐增加。《共识》对这些药物的适用人群、用法用量及注意事项进行了讨论，强调应根据患者的具体情况（如肾功能、合并症、耐受性）选择合适的药物，并密切监测血钾水平及药物不良反应。

四、CKD患者合并用药的管理

CKD患者常合并多种疾病，需同时服用多种药物，药物间的相互作用是导致血钾紊乱的重要因素。《共识》特别强调了对影响血钾水平药物的管理。其中，RAASi类药物（如ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂）是一把“双刃剑”，其肾脏保护和心血管益处明确，但也可能升高血钾。《共识》建议，在使用RAASi前应评估患者高钾血症风险，用药过程中密切监测血钾和肾功能。对于已出现高钾血症的患者，不应简单停用