眼科近视手术合同（2025年合同生效）.docxVIP

眼科近视手术合同（2025年合同生效）

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/授权代表：___________）

乙方（患者）：_________________________

根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的眼科近视手术服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条合同标的

甲方向乙方提供约定的眼科近视手术服务，具体手术方式为：_________________________（例如：飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、全飞秒激光微小切口基质透镜取出术（SMILE）、眼内镜植入术（ICL）等，请选择或填写具体术式）。乙方确认了解并同意接受上述手术方式。

第二条合同生效

本合同自2025年1月1日起生效。合同生效后，甲乙双方均应遵守本合同约定。

第三条术前检查与评估

1.甲方应按照国家相关医疗规范和标准，为乙方进行必要的术前检查，包括但不限于视力、屈光度、眼压、角膜地形图、角膜厚度、眼前节分析、眼底检查、泪液功能测试等。

2.甲方应在术前检查后，向乙方详细告知检查结果、手术适应症、不同手术方式的优缺点、预期效果、可能出现的并发症及风险、术后注意事项等。乙方应如实告知甲方其健康状况、既往病史、过敏史以及正在使用的药物情况。

3.甲方根据术前检查结果，评估乙方是否适合接受近视手术，并最终确定手术方案。若乙方不适合手术或乙方自愿放弃手术，本合同相关服务条款不生效，已产生的检查费用（如有）按甲方相关规定处理。

4.甲方收取的术前检查费用为人民币___________元。该费用在乙方最终确定接受手术并完成手术后，可抵扣手术总费用中的___________元；或，若乙方最终未接受手术，则术前检查费用由乙方承担（或甲方全额退还，以甲方公示的规定为准）。具体处理方式以甲方收费标准为准。

第四条手术服务与费用

1.甲方应委派具备相应资质的医生为乙方实施约定的近视手术。手术过程中应采取必要的措施保障乙方安全。

2.本合同项下的近视手术总费用为人民币___________元（大写：_________________________）。该费用包含手术费、可能产生的麻醉费（如适用）、术中使用的耗材费等。具体费用构成明细如下：

（1）手术费：人民币___________元；

（2）麻醉费（如适用）：人民币___________元；

（3）耗材费：人民币___________元；

（4）其他费用：人民币___________元。

3.乙方应在本合同签订后/手术前___________日内，向甲方支付全部手术费用，或按照甲方规定的其他支付方式履行付款义务。

4.甲方可能根据国家政策或市场情况调整收费标准，调整后的价格将在甲方显著位置公示，并通知乙方。如乙方在接受服务前已知悉价格调整，则按调整后的价格支付；如乙方在接受服务时价格尚未调整，则按原公示价格执行。

第五条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务：

1.有权按照合同约定向乙方收取手术费用。

2.有义务按照国家医疗规范、手术方案和技术标准为乙方提供安全、规范的近视手术服务。

3.有义务向乙方进行充分的医疗告知，包括手术方式、过程、风险、并发症、预期效果及术后注意事项等，并确保乙方理解。

4.有义务为乙方提供符合标准的术后随访和指导服务。

5.有义务保护乙方的个人健康信息隐私。

6.有义务按照约定安排乙方进行术后复查。

（二）乙方权利与义务：

1.有权获得安全、有效的医疗服务，有权了解相关医疗信息并询问。

2.有权要求甲方提供合同约定的服务内容。

3.有义务如实提供个人健康状况、病史、过敏史等信息，不得隐瞒或虚报。

4.有义务遵守甲方制定的术前准备要求。

5.有义务按时足额支付合同约定的费用。

6.有义务严格遵守甲方告知的术后注意事项，包括但不限于按时用药、保持眼部卫生、避免眼部进水、注意用眼休息、定期复查等。

7.有义务配合甲方的术后检查和随访。

第六条风险告知与免责

1.甲方已向乙方充分告知近视手术存在的固有风险和可能的并发症，包括但不限于干眼症（轻度、中度、重度）、眩光、光晕、视力回退、感染、炎症反应、角膜瓣相关问题（如移位、皱褶，LASIK方式）、角膜膨隆（ectasia，如圆锥角膜进展）、白内障形成、青光眼、视力显著下降甚至失明等。乙方确认已理解并接受上述风险。

2.甲方对因乙方自身原因（包括