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肌电图检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

在您决定接受肌电图（Electromyography,EMG）检查前，我们将向您详细说明该检查的目的、操作流程、潜在风险及注意事项。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向医护人员提问，确认完全理解后再签署本同意书。

一、肌电图检查的核心目的与适用场景

肌电图检查是通过记录神经和肌肉的生物电活动，评估周围神经、神经肌肉接头及骨骼肌功能状态的重要电生理检测手段。其核心作用包括：

1.定位与鉴别神经损伤：明确神经损伤的部位（如神经根、神经丛、周围神经干或末梢）、性质（如压迫、炎症、缺血或变性）及严重程度；

2.区分肌源性与神经源性损害：例如，通过分析肌肉静息状态、轻收缩及大力收缩时的电活动特征，鉴别肌肉疾病（如肌营养不良、炎性肌病）与神经源性肌肉萎缩（如脊髓前角病变、周围神经病变）；

3.评估神经再生与功能恢复：用于神经损伤后疗效观察及预后判断（如腕管综合征术后神经修复情况）；

4.辅助诊断神经肌肉接头疾病：结合重复神经电刺激（RNS）检测，可协助诊断重症肌无力等疾病。

适用场景通常包括：

-肢体麻木、疼痛、无力或肌肉萎缩（如糖尿病周围神经病变、颈椎病、腰椎病）；

-肌肉跳动（肌束震颤）、僵硬或运动不协调；

-怀疑神经损伤（如外伤后神经断裂、卡压）；

-不明原因的肌无力或肌痛（需与肌炎、代谢性肌病鉴别）；

-神经肌肉疾病治疗后的疗效评估（如吉兰-巴雷综合征恢复期）。

二、检查的具体操作流程与您的配合要求

肌电图检查主要分为神经传导速度测定（NerveConductionVelocity,NCV）和针极肌电图（NeedleEMG）两部分，部分患者可能需加做重复神经电刺激或F波、H反射等特殊项目。具体流程如下：

（一）检查前准备

1.病史与用药告知：请提前告知医生您的以下情况：

-是否有出血倾向（如血小板减少、服用抗凝药物[如阿司匹林、华法林]）、皮肤感染（检查部位局部有破损、疱疹或脓肿）、心脏起搏器或其他植入式电子设备；

-近期是否接受过神经阻滞治疗（如局部封闭）或肌肉注射（可能影响检查区域的电活动）；

-是否对酒精、碘伏等消毒剂过敏（检查需清洁皮肤）。

2.穿着与饮食：建议穿着宽松衣物，便于暴露检查部位（如四肢、躯干）；无需空腹，但避免检查前大量饮酒或饮用含咖啡因的饮料（可能影响神经兴奋性）。

（二）神经传导速度测定（NCV）

1.操作步骤：

-患者取舒适体位（通常为仰卧或坐位），暴露待测神经走行区域（如正中神经、腓总神经）；

-医生用导电膏或生理盐水清洁皮肤，将表面刺激电极（发出微弱电流）和记录电极（接收电信号）固定于神经的近端（如腕部）和远端（如手指）；

-通过刺激电极给予短时限（约0.1-0.3ms）、可耐受强度的电流（类似“麻刺感”），诱发神经产生动作电位；

-仪器自动记录神经传导的潜伏期（从刺激到反应的时间）、波幅（电位大小）及传导速度（距离除以时间）。

2.您的感受：电刺激时可能出现局部麻刺感或轻微疼痛（类似静电击感），通常可耐受；若疼痛剧烈，请及时告知医生调整刺激强度。

（三）针极肌电图（NeedleEMG）

1.操作步骤：

-医生选择需要检测的肌肉（如肱二头肌、胫骨前肌，通常根据症状选择2-5块肌肉）；

-用碘伏消毒皮肤后，将针电极（直径约0.3-0.5mm，类似注射用细针）快速刺入肌肉；

-通过移动针电极，记录肌肉在静息状态（是否有异常自发电位，如纤颤电位、正锐波）、轻收缩状态（运动单位电位的时限、波幅、形态）及大力收缩状态（电位募集程度）下的电活动；

-每块肌肉检测时间约3-5分钟，总耗时通常为30-60分钟（复杂病例可能延长）。

2.您的感受：

-针电极插入瞬间可能有短暂刺痛（类似肌肉注射），插入后多数患者仅感酸胀；

-检查过程中需配合医生完成“用力收缩肌肉”（如“握拳”“勾脚”）或“放松”的指令，以获取不同状态下的电活动信号。

三、潜在风险与不适：我们如何降低风险

尽管肌电图检查是相对安全的有创性操作，但仍可能伴随以下风险或不适，我们已制定规范流程以最大程度降低发生概率：

（一）常见轻微不适

1.疼痛或酸胀：针电极插入时的刺痛及肌肉内移动时的酸胀感（约80%患者会出现），通常在检查后1-2小时缓解，极少数患者疼痛持续1-2天（可通过局部热敷