烧伤病人的护理查房.docxVIP

烧伤病人的护理查房

一、病例资料

患者，男，42岁，建筑工人，因“高温钢水喷溅致全身多处烧伤4小时”急诊入院。入院时T36.8℃，P128次/分，R28次/分，BP86/52mmHg，SpO?92%（鼻导管5L/min）。烧伤总面积55%TBSA，其中浅Ⅱ度18%、深Ⅱ度22%、Ⅲ度15%，头面颈、躯干、双上肢及右下肢受累，伴吸入性损伤。既往体健，无慢病史，无药物过敏。入院诊断：1.全身多处烧伤55%TBSA（浅Ⅱ度18%，深Ⅱ度22%，Ⅲ度15%）；2.低血容量性休克；3.中度吸入性损伤。入院后立即建立双路16G静脉通路，快速乳酸林格液复苏，同时行气管切开、深静脉置管、留置导尿、镇痛镇静、创面清创包扎。伤后24h入ICU，第3天行四肢切削痂+异种皮覆盖术，术后继续机械通气、持续肾替代治疗（CRRT）及抗感染、营养支持等综合治疗。目前为伤后第12天，生命体征趋于平稳，已脱机拔管，转普通烧伤病房。

二、查房目的

1.评估当前循环、呼吸、肾、肝、凝血、胃肠、神经、创面及心理功能状态；

2.识别潜在并发症（如导管相关血流感染、ARDS、应激性溃疡、高代谢性营养不良、关节挛缩、PTSD）；

3.调整液体、镇痛、营养、抗感染、创面处理及康复计划；

4.统一医护、康复、营养、心理、药学多学科目标，形成24h可执行护理方案；

5.通过床旁教学提升低年资护士对“重度烧伤72h后窗口期”护理关键技术的掌握度。

三、系统评估与护理问题

（一）循环系统

1.现状：HR105次/分，BP118/68mmHg，CVP8mmHg，尿量1.2ml/kg·h，四肢末梢温暖，乳酸1.7mmol/L。

2.护理问题：潜在组织灌注不足；容量负荷过多风险；深静脉血栓风险。

3.护理措施：

①每2h评估意识、皮肤温度、花斑、毛细血管再充盈时间（CRT），记录于“烧伤循环评估表”；

②采用“动态容量反应”策略：被动抬腿试验（PLR）联合脉压变异（PPV）13%作为减液指征；

③输液泵双通道精准控制，乳酸林格与5%碳酸氢钠交替，维持尿量0.5–1.0ml/kg·h；

④每日06:00空腹体重，对比前日“显性+隐性失水”调整晶体胶体比例；

⑤下肢梯度压力泵（IPC）+低分子肝素4000IU皮下q12h，踝泵运动10次/组，每醒时1组；

⑥床旁超声评估下腔静脉变异度及股静脉血流速度，每周二、五由ICU医生带教护士操作。

（二）呼吸系统

1.现状：已拔管48h，呼吸22次/分，SpO?97%（文丘里40%），PaO?/FiO?285，胸片示双肺弥漫性斑片影较前吸收。

2.护理问题：潜在肺不张；气道分泌物潴留；呼吸肌无力。

3.护理措施：

①雾化0.45%盐水+乙酰半胱氨酸3ml+布地奈德1mgq6h，雾化后即刻背部叩击—体位引流—振动排痰仪10min；

②床旁呼吸训练器：三球仪15次/组，每日4组，记录最大吸气压（MIP）与呼气峰流速（PEF）；

③采用“30°–45°–90°”渐进坐位，每日累计坐位时间≥4h，防止膈肌失用；

④夜间高流量湿化氧疗（HFNC）30L/min，FiO?30%，目标SpO?92–96%，降低再次插管率；

⑤每日16:00行“床旁6min步行试验”监测呼吸耐力，步行距离200m即启动间歇正压呼吸（IPPB）治疗；

⑥建立“痰液性状—颜色—量”可视化图，护士与医生共享iPad电子白板，异常及时推送。

（三）泌尿系统

1.现状：尿量2200ml/24h，尿色淡黄，尿比重1.015，Cr92μmol/L，BUN8.5mmol/L，已停CRRT。

2.护理问题：潜在急性肾损伤；导管相关感染。

3.护理措施：

①留置导尿期间每日06:00评估拔管指征：尿量稳定、Cr趋势下降、血流动力学稳定、无利尿剂依赖；

②采用“封闭引流+抗反流袋”，尿袋始终低于耻骨联合30cm，每4h放尿并记录；

③会阴护理0.05%氯己定液擦洗bid，导尿管外壁“螺旋式”擦拭15s；

④每日尿常规+尿培养三联检（导尿管口、尿袋口、中段尿），出现WBC10个/高倍视野即启动“护士主导CAUTIbundle”；

⑤鼓励口服补液30ml/kg·d，分次小口啜饮，记录24h出入量平衡图，目标负平衡500ml。

（四）消化系统

1.现状：胃管引出墨绿色胃液50ml/24h，腹软，肠鸣音3次/min，已排便1次/d，金黄色成形便，ALT